Vorstellung und Einordnung der europäischen Guideline zur Anwendung des kardiopulmonalen Bypasses 2024 Presentation and classification of the European guideline on the use of cardiopulmonary bypass 2024

Einleitung

Der vierte und letzte Abschnitt unserer Reihe zur Vorstellung der Guideline beschreibt 39 Empfehlungen, von denen gegenüber der Vorgängerversion 23 neu in die Leitlinie aufgenommen wurden. Einige dieser Empfehlungen haben die Autoren des vorliegenden Artikels ausführlicher beschrieben, andere sind in der Originalpublikation in vollem Umfang nachzulesen. Über die eingefügten DOI lassen sich die zugehörigen Referenzen schnell nachvollziehen; bei Bedarf ist eine genauere Information über die zugrundeliegenden Fachartikel möglich. Wir empfehlen diese Publikation und die zugrundeliegende europäische Leitlinie komplementär zu verwenden.

Mit einem vom European Board of Cardiovascular Perfusion (EBCP) für diese Guideline entwickelten Excel-Tool können die Empfehlungen außerdem kompakt und im Abgleich zu 2019 abgebildet werden. Weiterhin kann dieses Tool genutzt werden, um die Empfehlungen leichter in die Routine und Standards der Klinik zu übernehmen. Das Tool und die Guideline sind unter folgendem Link auf der Website des EBCP zu finden.

Die mit dieser Publikation abgeschlossene Serie, sowie die zugrundeliegende Originalpublikation sind ein wichtiges Werkzeug und ein Leitfaden für innerklinische Standards und Handlungsleitfaden, die idealerweise im interdisziplinären Konsens erarbeitet werden. Ein großer Teil der vorliegenden Empfehlungen beruht auf Expertenkonsens oder ist nur mit geringer Evidenzlage begründet. Seit der Veröffentlichung der 2019 erschienenen Leitlinie sind einige wichtige und wegweisende Studien zum Einsatz des kardiopulmonalen Bypass (CPB) erschienen. Dennoch ist die Studienlage in vielen Bereichen unzureichend. Dies sollte als Anlass dienen, auch das eigene Handeln immer weiter zu optimieren, durch wissenschaftliche Studien zu evaluieren und die Ergebnisse anschließend zu publizieren.

Anästhesie und pharmakologisches Management

Der Einsatz des kardiopulmonalen Bypasses (CPB) hat einen signifikanten Einfluss auf Pharmakokinetik und Pharmakodynamik der verwendeten Anästhetika. Die resultierenden Effekte beruhen vor

allem auf der Hämodilution und damit einhergehender, reduzierter Plasmaproteinkonzentration, der Hypothermie und der Sequestrierung von Medikamenten während der Isolation der Lunge durch die Verwendung des CPB. In diesem Abschnitt wird näher auf volatile und intravenöse Anästhetika, Analgetika, Muskelrelaxanzien und Inotropika eingegangen.

Volatile Anästhetika

Hämodilution und Hypothermie wirken sich in den meisten Phasen der kardiopulmo-nalen Bypass-Therapie gegenseitig auf, wobei die Hypothermie den Blut-Gas-Verteilungskoeffizienten erhöht und die Hämodilution ihn verringert. Während des Aufwärmens steigt die Temperatur jedoch schneller an als der Hämatokrit (HKT), was zu einem niedrigeren Blut-Gas-Verteilungskoeffizienten und damit zu einem schnelleren Anstieg der Narkosetiefe führt. Dies kehrt sich gegen Ende des CPB wieder um. Diese Effekte der Hämodilution und Hypothermie wurden jedoch zu Zeiten höherer Primingvolumina (2 l oder mehr) und geringerer Minimaltemperaturen (30 °C) untersucht. Daher sind die resultierenden Effekte mit den heute üblichen geringeren Primingvolumina und milderen Hypothermiegraden bzw. Normothermie deutlich schwächer.

Die Verwendung volatiler Anästhetika an der EKZ ist praktikabel und sicher. Die Verabreichung dieser Mittel wurde an anderer Stelle ausführlich beschrieben (DOI: 10.1053/j.jvca.2016.12.018, DOI: 10.4103/0971-9784.179592).

Volatile Anästhetika passieren den üblicherweise verwendeten mikroporösen Polypropylen-Hohlfasermembran-Oxygenator, und die Konzentrationen flüchtiger Substanzen im Oxygenatorabgas korrelieren in der Regel mit den Konzentrationen im arteriellen Blut. Während der Normothermie korrelieren die mittels BIS-Monitor gemessenen Werte ebenfalls mit den im Abgasstrom des Oxygenators gemessenen Werten, nicht jedoch während des hypothermen CPB. Daher sollte während des CPB die Konzentration volatiler Anästhetika in der Abgasleitung des Oxygenators überwacht werden, um die Verabreichung zu bestätigen und auch um einen möglicherweise verringerten Bedarf während der Hypothermie zu quantifizieren.

Da die Verwendung von Lachgas bei einem CPB verschiedene unerwünschte Nebenwirkungen wie beispielsweise gasförmige Mikroembolien verursachen kann, wird die Anwendung unmittelbar vor, und nach dem CPB nicht empfohlen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass angesichts der Ergebnisse von zwei Metaanalysen, die keinen Nutzen für das Behandlungsergebnis durch volatile Anästhetika zeigen, und zwei Metaanalysen, die auf eine verbesserte Mortalität bei der Verwendung volatiler Anästhetika hinweisen, hinsichtlich der Mortalitätsergebnisse ein Gleichgewicht besteht (DOI: 10.1053/j.jvca.2021.04.026).

Episode 4

Anästhesie und pharmakologisches Management

Saugerblutmanagement

Notfallmäßiges (Wieder-)Anfahren

Spezielle Techniken des CPB

Abgehen vom CPB

https://www.ebcp.eu/?oid=454&pid=169284

Intravenöse Anästhetika

Während der CPB-Operation sinkt die Gesamtkonzentration intravenös verabreichter Anästhetika aufgrund der Hämodilution. Darüber hinaus können extrakorporale Kreisläufe (unbeschichtete, mit Heparin, PVC oder PPC beschichtete Kreisläufe) Propofol und Midazolam absorbieren, wodurch die Blutspiegel sinken (DOI: 10.1177/0267659109353819, DOI: 10.1093/bja/82.1.38, DOI: 10.1097/MAT.0000000000001506, DOI: 10.1016/0888-6296 (89)90818-1, DOI: 10.1007/BF03009997, DOI: 10.1111/j.1365-2044.1989.tb11223.x, DOI: 10.1590/s1807-59322009000300012). Die Gesamtkonzentration von Propofol im Plasma sinkt bei hypothermem CPB um 50 % bis 78 % und bei normothermem CPB um 59 % bis 70 % (DOI: 10.1111/j.1365-2044.1989.tb11223.x, DOI: 10.1093/bja/aeg010).

Propofol ist jedoch stark proteingebunden, und daher steigt bei durch Hämodilution bedingten niedrigeren Blutkonzentrationen von Proteinen (wie Albumin) der ungebundene und pharmakodynamisch aktive freie Anteil an, um die Konzentration aufrechtzuerhalten, wodurch die Auswirkungen der Hämodilution ausgeglichen werden (DOI: 10.1093/bja/77.3.360, DOI: 10.1016/j.clpt.2003.12.004, DOI: 10.1016/s1053-0770(97)90003-3). Sowohl die Gesamt- als auch die ungebundene Propofolkonzentration kehren innerhalb von 20 Minuten nach Beginn des CPB auf das Niveau vor dem CPB zurück (DOI: 10.1111/j.1365-2044.1989.tb11223.x, DOI: 10.1016/s1053-0770(97)90003-3).

Hypothermie erhöht die Propofol-Plasmakonzentration; bei 34 °C ist sie um 28 % höher als bei 37 °C (DOI: 10.1097/00000539-199505000-00027). Hypothermie, ein verminderter mikrozirkulatorischer Fluss und die Organperfusion durch den CPB beeinflussen den hepatischen Metabolismus und die renale Clearance, was zu einer Verlängerung der Halbwertszeiten von Anästhetika und einem leichten Anstieg der Propofol-Blutspiegel führt. Darüber hinaus besteht sowohl bei hypothermer als auch bei normothermer Operation eine erhöhte Empfindlichkeit des Zentralnervensystems gegenüber Propofol, wobei bei OPs mit CPB im Vergleich zu OPs ohne CPB bei ähnlicher Plasmakonzentration niedrigere BIS-Werte festgestellt wurden (DOI: 10.1590/s1807-59322009000300012, DOI: 10.1093/bja/aeg010, DOI: 10.1177/0267659109106071, DOI: 10.1093/bja/aei293). Die hypothermen Effekte werden während der Wiedererwärmung rasch rückgängig gemacht, und eine Anpassung der Infusion sollte in Betracht gezogen werden (DOI: 10.1111/j.1365-2044.1989.tb11223.x).

Es liegen nur wenige Belege vor, die als Leitfaden für die Auswahl eines zielgesteuerten Infusionsmodells dienen könnten. Eine Pilotstudie hat nahegelegt, dass das Schnider-Modell für TCI-Narkose (Target Controlled Infusion) die Propofol-Plasmakonzentration während einem hypothermen CPB unterschätzt (DOI: 10.1053/j.jvca.2017.10.001). Bei normothermem CPB führt eine Infusionsrate von ≥ 5 mg/kg/h zu einer Plasmakonzentration am Pumpenort, die der Wirkortskonzentration des Marsh-Modells von 3 µg/ml entspricht, während 4 mg/kg/h zu einer Verringerung der Plasmakonzentration führen (DOI: 10.1093/bja/aeg010). Eine ausreichende Anästhesietiefe sollte, insbesondere angesichts der Einschränkungen der oben genannten Modelle, durch die Verwendung einer abgeleiteten Elektroenzephalogramm (EEG)-Überwachung sichergestellt werden.

Die Verwendung von Dexmedetomidin in Kombination mit Propofol oder Ketamin in RCTs zum CPB wurde im Vergleich zu Propofol allein mit dem Endpunkt für den Myokardschutz in Verbindung gebracht (DOI: 10.4103/aca.ACA_168_18, DOI: 10.4103/aer.AER_55_20). Seine Anwendung ist wahrscheinlich für Operationen unter CPB geeignet, jedoch haben die meisten Studien seine Anwendung während der gesamten perioperativen Phase untersucht, anstatt sie auf die spezifische Anwendung unter CPB zu beziehen, was die Empfehlungen einschränkt. Ebenso wurde Remimazolam als intravenöses Anästhetikum in der Herzchirurgie eingeführt, doch liegen nur begrenzte Daten vor, auf deren Grundlage Empfehlungen ausgesprochen werden könnten.

Intraoperative Analgesie

Während der CPB-Operation senkt die Hämodilution – ähnlich wie bei Propofol – die Opioidkonzentration, während die verringerte Konzentration an Serumproteinen die aktive freie Fraktion erhöht und diesen Effekt somit ausgleicht (DOI: 10.1097/00000542-200410000-00010, DOI: 10.1097/00000542-200310000-00016, DOI: 10.1097/00000539-200111000-00006). Darüber hinaus verändert, ähnlich wie bei intravenösen Anästhetika, eine verminderte Mikrozirkulation, insbesondere während der Hypothermie, die Leber- und Nierenperfusion, was zu einem leichten Anstieg der Serumspiegel führt. Extrakorporale Kreisläufe absorbieren zudem Fentanyl, Alfentanil und Morphin und senken so die Medikamentenspiegel im Blut (DOI: 10.1097/MAT.0000000000001506, DOI: 10.1093/bja/58.9.947, DOI: 10.1111/j.1399-6576.1987.tb02649.x).

Die Verabreichung von Fentanyl als intermittierender Bolus während des CPB ist mit einer Verringerung der Plasmakonzentrationen um 30 % bis 60 % gegenüber den Werten vor dem CPB verbunden, während bei Erhaltungsinfusionen ein geringerer Konzentrationsabfall (30 %) zu beobachten ist (DOI: 10.1093/bja/75.3.344). Fentanyl wird im CPB-Kreislauf durch hydrophobe Bindung gebunden, wobei die Konzentration innerhalb von Minuten abnimmt (DOI: 10.1093/bja/58.9.947). Umgekehrt kann es am Ende der Bypass-Phase zu einem Anstieg kommen, da sich Opioide wie Fentanyl und Sufentanil während der Lungenisolierung nachweislich in der Lunge anreichern, was zu erhöhten Plasmaspiegeln während der Trennung vom CPB führt (DOI: 10.1097/00000542-200410000-00010, DOI: 10.1097/00000542-200310000-00016). Alfentanil zeigt zu Beginn des CPB einen ähnlichen Konzentrationsabfall von etwa 50 %, wobei hier kein Unterschied zwischen Bolus- und Infusionsverabreichung besteht (DOI: 10.1093/bja/75.3.344, DOI: 10.1007/BF00555506).

Remifentanil, verabreicht als kontinuierliche Infusion, ist eine alternative Methode der Opioidverabreichung. Im Vergleich zu einem intermittierenden Fentanyl-Bolus führt dies nachweislich zu weniger Episoden von Hyperglykämie und anderen Surrogatmarkern für physiologischen Stress post-CPB (10.1016/j.bja.2020.01.028, DOI: 10.1017/S0265021507003043).

Basierend auf der temperaturabhängigen Hofmann-Elimination von Remifentanil kann eine Remifentanil-Infusion nach Beginn des CPB um etwa 30 % pro 5 °C Temperaturabfall reduziert werden. Die Dosisreduktion kann unmittelbar nach Beginn des CPB beginnen, wenn der Patient auf 27 °C gekühlt wurde, und nach 20 Minuten, wenn er auf 32 °C gekühlt wurde, da es etwa 20 bis 30 Minuten dauert, bis die durch die Temperaturabsenkung bedingte Verringe-

rung des Stoffwechsels durch Hofmann-Elimination die durch die Hämodilution bedingte Verringerung der Plasmaspiegel ausgleicht (DOI: 10.1097/00000539-200111000-00006). Das Minto-Modell für die TCI von Remifentanil liefert bei normothermem CPB akzeptable Ergebnisse (DOI: 10.1016/j.bja.2022.05.003). Derzeit gibt es kaum Evidenz zu opioidfreien Techniken für die Herzchirurgie unter CPB (DOI: 10.1111/anae.14019).

Nicht depolarisierende Muskelrelaxanzien

In der Vergangenheit wurde Pancuronium aufgrund seiner vagolytischen Wirkung als neuromuskulärer Blocker in der Herzanästhesie eingesetzt, wodurch das Auftreten von Bradykardie während der Einleitung verringert wurde.

Das 5. National Audit Project des Royal College of Anaesthetists in Großbritannien, das ein versehentliches Bewusstsein während der Vollnarkose (AAGA) untersuchte, bestätigte ein hohes Risiko für AAGA in der Herzanästhesie. Es bestätigte zudem, dass AAGA mit dem Einsatz von neuromuskulären Blockern assoziiert ist. Dieser Befund würde den Einsatz kurz wirksamer neuromuskulärer Blocker stützen, insbesondere um die Möglichkeit eines Bewusstseins bei verbleibender Blockade während des CPB und während der Entwöhnung von der mechanischen Beatmung zu verringern (DOI: 10.1093/bja/aeu313). Darüber hinaus würden die Fast-Track-Behandlung von Patienten und die Anwendung von Protokollen zur beschleunigten Genesung nach Herz-OP ebenfalls den Einsatz einer kurz wirksamen neuromuskulären Blockade nur während der Einleitung stützen (DOI: 10.1213/01.ANE.0000057602.27031.C8).

Bei Patienten, die sich einem hypothermen CPB unterziehen, ist der Bedarf an neuromuskulären Blockern wahrscheinlich geringer, mit veränderter Verteilung, vermindertem Metabolismus (aufgrund veränderter Stoffwechselfunktion / Perfusion von Leber und Niere) und verlängerter Wirkdauer (einschließlich des Effekts einer verminderten Acetylcholinmobilisierung), was darauf hindeutet, dass eine intermittierende Dosierung geeignet ist (DOI: 10.4103/0971-9784.41575, DOI: 10.1016/j.jclinane.2006.05.026, DOI: 10.1016/s1053-0770(97)90104-x). Der Bedarf ist während der Wiedererwärmung geringfügig reduziert (DOI: 10.4103/0971-9784.41575, DOI: 10.1016/s1053-0770(05)80232-0). Patienten, die sich einem hypothermen CPB unterziehen, sind angesichts des Einflusses der Temperatur auf die neuromuskuläre Funktion möglicherweise besonders anfällig für eine residuale neuromuskuläre Blockade (DOI: 10.1097/00000542-198706000-00027). Bei der Verwendung bestimmter Muskeln (z. B. Adductor pollicis) zur neuromuskulären Überwachung ist aufgrund der Auswirkungen der Hypothermie besondere Vorsicht geboten (DOI: 10.4103/0971-9784.41575, DOI: 10.1097/00000542-200605000-00025). Das Risiko einer residualen neuromuskulären Blockade nach der Infusion von zellkonservierten Erythrozyten nach der Trennung vom CPB ist gering (DOI: 10.1007/s10877-021-00755-4). Die Vermeidung nicht-depolarisierender neuromuskulärer Blocker durch den Einsatz depolarisierender Mittel wird nicht empfohlen (DOI: 10.1053/j.jvca.2018.11.043). Der protokollierte Einsatz von Reversionsmitteln unter routinemäßiger quantitativer neuromuskulärer Überwachung zur Steuerung einer geeigneten Reversionsstrategie sollte in Betracht gezogen werden, ein-

schließlich der Verwendung von Sugammadex, wobei Nebenwirkungen wie Anaphylaxie zu berücksichtigen sind (DOI: 10.1097/CCE.0000000000000821, DOI: 10.1053/j.jvca.2023.03.030, DOI: 10.1053/j.jvca.2023.03.023). In dieser Hinsicht sollten auch die spezifischen Leitlinien für nicht-kardiale Operationen hier befolgt werden (DOI: 10.1097/EJA.0000000000001769, DOI: 10.1097/ALN.0000000000004379).

Atracurium und Rocuronium wurden in 90 % der Fälle im 6. National Audit Project des Royal College of Anaesthetists in Großbritannien verwendet, das über die Inzidenz lebensbedrohlicher allergischer Reaktionen während der Anästhesie und der Operation berichtete. Die Inzidenz anaphylaktischer Reaktionen betrug 4,2/100.000 Verabreichungen von Atracurium (DOI: 10.1016/j.bja.2018.04.015). Das Risiko einer anaphylaktischen Reaktion beträgt, wenn das Risiko von Atracurium gleich 1 ist, 1,42 für Rocuronium und 0,78 für Mivacurium. In einer retrospektiven Single-Center-Analyse aus der Herzchirurgie waren Muskelrelaxanzien an drei von 19 Fällen für Anaphylaxie beteiligt, wobei jeweils ein Fall Pancuronium, Rocuronium und Suxamethonium betraf (DOI: 10.4103/aca.aca_170_21).

In der aktualisierten Leitlinie wurden gegenüber 2019 eine Reihe neuer Empfehlungen aufgenommen. Die Empfehlung zur Verwendung volatiler Anästhetika zur Aufrechterhaltung der Anästhesie hat sich aufgrund aktueller Studienlage von IIb zu IIa verstärkt.

Vasodilatation und CPB

Die optimale Patientenversorgung während des CPB steht in engem Zusammenhang mit der Modulation des systemischen vaskulären Widerstandsindex (SVRI). Die Verdünnung von Katecholaminen und der nichtpulsatile Blutfluss sind die Hauptursachen für die akute Freisetzung von Katecholaminen. Das Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) ist ein weiterer wichtiger Auslöser für die Freisetzung vasoaktiver Substanzen. Im Allgemeinen beobachten wir einen Anstieg der Spiegel von Angiotensin II, Vasopressin, Bradykinin, Prostaglandin E2, Thromboxan A2 und Endothelin-1 bei gleichzeitiger Abnahme des atrialen natriuretischen Faktors. Dies führt zu einem Anstieg des SVRI. Hypothermie beispielsweise ist ein massiver Stimulus für die Freisetzung von Adrenalin und Noradrenalin. Die Konzentration von zirkulierendem Adrenalin kann die Konzentration am CPB um bis zu das Zehnfache übersteigen und Noradrenalin immer noch bis Faktor Vier (DOI: 10.1016/0003-4975(92)90113-i).

Die Freisetzung von Katecholaminen ist für eine übermäßige Vasokonstriktion verantwortlich, was zu einer unregelmäßigen Blutflussverteilung führen und eine metabolische Azidose sowie eine verminderte Organperfusion auslösen kann. Gleichzeitig kommt es während der Kühlphase zu einer Verringerung der NO (Stickstoffmonoxid)-Produktion (DOI: 10.4103/0971-9784.166465).

Unter den routinemäßig zur Steuerung des SVRI eingesetzten Medikamenten spielen Kalziumkanalblocker (CCB) und Nitrate (NO3) eine wichtige Rolle.

CCB hemmen den Kalziumstrom durch die spannungsabhängigen L-Typ-Kalziumkanäle der myokardialen und vaskulären glatten Muskelzellen (DOI: 10.1034/j.1399-6576.2000.00507.x). Entsprechend ihrer chemischen Struktur lassen sich CCB in Phenylalkylamine, Benzothiazepine und Dihydropyridine unterteilen. Dihydropyridin-CCB wie Nicardipin, Amlodipin und Clevidipin sind

nach wie vor die am häufigsten verwendeten Wirkstoffe dieser Gruppe zur Steuerung des arteriellen Blutdrucks. Ihre primäre physiologische Wirkung entfaltet sich auf die glatte Gefäßmuskulatur, was zu einer Vasodilatation führt, die vor allem auf der arteriellen Seite wirkt und dadurch den Abfall der Vorlast begrenzt.

Die Wirkmechanismen von Glyceroltrinitrat (GTN) sind über zwei Hauptwege verbunden:

• Ein mechanismusbasierter Biotransformationsweg, der NO produziert und direkt zur Vasodilatation beiträgt.
• Ein clearancebasierter Biotransformationsweg, der anorganische Nitritanionen (NO2-) produziert; dieser zweite Weg hat keine offensichtliche kardiovaskuläre Wirkung und wird nicht in NO umgewandelt.

Während der Verabreichung von GTN wird häufig die Entwicklung einer Toleranz beobachtet, die eng mit dem GTN-Metabolismus zusammenhängt; dieser Effekt wird in hämodynamische Toleranz und vaskuläre Toleranz unterteilt (DOI: 10.2165/00003088-200342030-00001).

Ein RCT (2020) zeigte, dass hohe GTN-Dosen, die während des CPB verabreicht werden, die Verformbarkeit der Erythrozyten durch Aktivierung der Aquaporin-Phosphorylierung verbessern (DOI: 10.1111/micc.12608).

Der Einsatz von Vasodilatatoren in der perioperativen Phase und während des CPB ist zweifellos Teil des klinischen Managements; jedoch muss man nur in wenigen Fällen auf sie zurückzugreifen. Vasokonstriktoren werden wesentlich häufiger eingesetzt. Daher empfehlen aktuell keine Studien den Einsatz von Vasodilatatoren.

Der Mangel an Evidenz erlaubte es den Autoren der Leitlinie nicht, klare klinische Indikationen für den routinemäßigen Einsatz von Vasodilatatoren während des CPB zu geben.

Positiv inotrope Medikamente – Vasopressoren

Das Low-Cardiac-Output-Syndrom (LCOS) wird willkürlich als Herzindex von weniger als 2,4 l/min/m² mit Anzeichen einer Endorganfunktionsstörung definiert (DOI: 10.1053/j.jvca.2016.05.029). Das Auftreten des LCOS ist klinisch durch eine Abnahme der systemischen Durchblutung infolge einer Myokardfunktionsstörung gekennzeichnet, was zu einem Ungleichgewicht zwischen DO2 und Sauerstoffverbrauch auf zellulärer Ebene führt und schließlich eine metabolische Azidose sowie eine verminderte Organdurchblutung zur Folge hat (DOI: 10.1016/j.ccell.2005.07.005). Es werden verschiedene Marker für eine Organhypoperfusion herangezogen, darunter unter anderem arterielle Blutlaktatwerte, venöse Sauerstoffsättigung und Rekapillarisierungszeit. Die Hauptursachen für das LCOS nach einer Herzoperation sind Myokarddysfunktion, Herzischämie während der Aortenklemmphase trotz Kardioplegie, Reperfusionsschaden, Aktivierung von Entzündungs- und Gerinnungskaskaden sowie unbehandelte vorbestehende Herzerkrankungen (DOI: 10.1053/j.jvca.2016.05.029).

Die pharmakologische LCOS-Behandlung besteht hauptsächlich aus positiven Inotropika und/oder vasoaktiven Medikamenten, ist jedoch heterogen. Die am häufigsten verwendeten Medikamente, allein oder in Kombination, sind Dobutamin, Dopamin, Adrenalin, Noradrenalin (Katecholamine), Milrinon (Phosphodiesterase-III-Hemmer), Levosimendan (Kalziumsensibilisator) und Vasopressin

(antidiuretisches Hormon) das meist als Vasopressor eingesetzt wird (DOI: 10.1053/j.jvca.2016.05.029).

Adrenerge vasoaktive Wirkstoffe und positive Inotropika werden zur Erhöhung des mittleren arteriellen Blutdrucks und des Herzzeitvolumens eingesetzt. Sie stimulieren adrenerge Rezeptoren und verstärken die adrenergen Signalwege nach der Rezeptorbindung. Der angestrebte Effekt besteht darin, ein LCOS zu verhindern oder eine adäquate Gewebe- und Organperfusion wiederherzustellen.

Positiv inotrope Mittel können im Zusammenhang mit LCOS als rationalster Ansatz angesehen werden, da sie die Myokardkontraktilität direkt erhöhen. Sie steigern jedoch auch den Myokard-Sauerstoffverbrauch, was zu einem Risiko weiterer myokardialer ischämischer Komplikationen führt, insbesondere in Myokardbereichen, die aufgrund eines Ungleichgewichts zwischen DO2 und Verbrauch gefährdet sind. Umgekehrt können sie dazu beitragen, geschwächtes Myokard zu rekrutieren. Andere vasoaktive Medikamente können ebenfalls bei Patienten hilfreich sein, die nach einer Herz-OP an LCOS leiden. Insbesondere Vasopressoren (d. h. Noradrenalin) erhöhen die Nachlast durch Kontraktion der glatten Gefäßmuskelzellen, was zu einem Anstieg des Blutdrucks führt. Obwohl die erhöhte Nachlast eine größere Herzmuskelarbeit verursachen kann, kann sie die Koronardurchblutung und den Sauerstoffverbrauch (DO2) verbessern, was eine Verbesserung der Herzmuskelleistung zur Folge hat (DOI: 10.1053/j.jvca.2016.05.029). Zudem können Vasodilatatoren bei bestimmten Patienten mit LCOS und sehr hohem systemischen Gefäßwiderstand eine Rolle spielen, indem sie die Relaxation der glatten Gefäßmuskelzellen induzieren und einen Abfall des Gefäßwiderstands bewirken. Die zur Behandlung von LCOS eingesetzten Medikamente können auch prophylaktisch zur Vorbeugung von LCOS nach Herzoperationen bei Patienten mit erhöhtem Risiko (d. h. unvollständige Revaskularisierung oder verlängerte Aortenklemmzeit) eingesetzt werden. In diesem Punkt wurden die Empfehlungen gegenüber 2019 erweitert.

Eine leichte Hypokalzämie ist nach einer CPB-OP keine Seltenheit. Daher wird intravenös Kalzium verabreicht, um die Myokardkontraktilität und den Gefäßtonus zu verbessern (DOI: 10.1053/j.jvca.2019.06.016). Die Gabe von CaCl2 in einer Dosis von 5 bis 15 mg/kg führt zu einem vorübergehenden Anstieg des arteriellen Blutdrucks, des systemischen Gefäßwiderstands, des Herzindex, des Schlagvolumens und des koronaren Perfusionsdrucks und kann bei mäßiger Kontraktilitätsminderung oder Va-

soplegie hilfreich sein. Allerdings müssen mögliche systemische Nebenwirkungen der Kalziumverabreichung, wie das „Stone-Heart“-Phänomen, eine Schädigung der Pankreaszellen, eine vorübergehende Beeinträchtigung des Durchblutungsflusses im A. Thoracica Interna-Transplantat sowie die Hemmung der inotropen Wirkungen von Katecholaminen in der postoperativen Phase berücksichtigt werden.

Vasopressoren und positive Inotropika weisen eine kurvenförmige Dosis-Wirkungs-Beziehung auf. Die meisten therapeutischen Wirkungen treten bei niedrigen Dosen auf, während Nebenwirkungen und Toxizität bei höheren Dosen auftreten. Trotz der nachgewiesenen positiven hämodynamischen Wirkungen sind positive Inotropika nicht frei von Nebenwirkungen. Die am häufigsten beschriebenen Nebenwirkungen sind Tachykardie, ventrikuläre und supraventrikuläre Arrhythmien sowie ein Anstieg des myokardialen Sauerstoffverbrauchs (DOI: 10.1007/s00134-015-3896-9, DOI: 10.1007/s00134-012-2531-2). Zwischen diesen Medikamenten bestehen einige Unterschiede. So beeinflusst beispielsweise unter den Vasopressoren AVP-Vasopressin den Lungengefäßwiderstand nicht in dem Maße wie adrenerge Vasopressoren (DOI: 10.1097/ALN.0000000000000430). In ähnlicher Weise verschlechtern unter den positiven Inotropika adrenerge Medikamente (Adrenalin, Dobutamin) die diastolische Funktion, während Milrinon und Levosimendan in dieser Hinsicht günstigere Wirkungen haben können.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass bei Patienten mit perioperativem LCOS eine Unterstützung durch positive Inotropika und/oder Vasopressoren wahrscheinlich notwendig ist, um die Gewebedurchblutung aufrechtzuerhalten. Zusätzlich zu präventiven Maßnahmen und anderen unterstützenden Strategien sollte unverzüglich eine vasoaktive Therapie eingeleitet werden, um die Organperfusion aufrechtzuerhalten, die Organfunktion zu erhalten und Gewebeschäden zu reduzieren.

Management von mediastinalem Blut

Traditionell wurde mediastinales Blut (MB) – auch bekannt als Kardiotomie-Saugerblut, Pleura- und Perikardblut oder Wundblut – über Kardiotomie-Absaugvorrichtungen zurück in den extrakorporalen Kreislauf abgesaugt. Im Laufe der Zeit wurde jedoch festgestellt, dass das verlorene Blut hochaktiviert ist und mit der Thrombingenerierung sowie der Aktivierung von Gerinnungs-, fibrinolytischen und entzündlichen Signalwegen in Verbindung stehen könnte. Dies wiederum könnte zu einem höheren Trans-

fusionsbedarf beitragen (DOI: 10.1093/ejcts/ezx325). Darüber hinaus ist die Reinfusion von MB mit neurologischen Schäden, kognitivem Verfall und Lungenschädigung verbunden, die teilweise auf erhöhte Hämolyse- und Fettwerte im aufgefangenen Blut zurückgeführt werden (DOI: 10.1016/j.jtcvs.2006.03.027, DOI: 10.1186/1749-8090-5-1, DOI: 10.1161/CIRCULATIONA-HA.107.698001). Die Sammlung von abgesaugtem Blut getrennt vom systemischen Blut ermöglicht es, bevor es dem Patienten zurückgeführt wird, dieses Blut separat, z. B. mittels maschineller Autotransfusion (MAT), aufzubereiten, um pathologische Aktivierung zu verringern (DOI: 10.1016/s0003-4975(00)01588-5).

Es ist nach wie vor von entscheidender Bedeutung, den Blutverlust während der Operation auf ein Minimum zu beschränken. Das verlorene Blut sollte vorzugsweise so schnell wie möglich abgesaugt werden. Je länger das Blut in der Brusthöhle außerhalb des Blutkreislaufs verbleibt, desto stärker wird es aktiviert (DOI: 10.1186/1749-8090-5-1, DOI: 10.1510/icvts.2010.249136).

Während des CPB kann die intraoperative Autotransfusion – entweder mit Blut direkt aus der Kardiotomie-Absaugung oder nach Zentrifugation zur Konzentration der roten Blutkörperchen – als Teil eines Patient Blood Management in Betracht gezogen werden (DOI: 10.1016/j.athoracsur.2010.11.078). Klinische Studien, die die Retransfusion von unbehandeltem mit verworfenem oder aufbereitetem MB vergleichen, berichten widersprüchliche Ergebnisse hinsichtlich Blutungs- und Transfusionsbedarf sowie neurologischer Schäden. Es wurde gezeigt, dass aufbereitetes oder verworfenes Blut mit einer verminderten Expression von Markern für Thrombingenerierung, Thrombozytenaktivierung, Entzündung, neuronale Schädigung und einem reduzierten Blutverlust assoziiert ist (DOI: 10.1016/j.athoracsur.2010.11.078, DOI: 10.1067/mtc.2002.120334, DOI: 10.1067/mtc.2002.120347, DOI: 10.1016/s0022-5223(03)00958-9, DOI: 10.1177/0267659117728195). Widersprüchliche Befunde zeigten jedoch vermehrte postoperative Blutungen und Transfusionsbedarf sowie keinen klinischen Nachweis eines neurologischen Nutzens, wenn MB vor einer Transfusion verworfen oder aufbereitet wurde (DOI: 10.1510/icvts.2010.249136, DOI: 10.1161/CIRCU-LATIONAHA.106.678987, DOI: 10.1213/ane.0b013e3181aa084c). Fettpartikel können teilweise mit einer speziellen Filtermembran im venösen Reservoir aus dem Saugerblut entfernt werden (DOI: 10.1177/0267659116649427).

In-vitro-Laboruntersuchungen zu Hämolyse, Gerinnung, Entzündung und neurologischen Schäden bei der Rücktransfusion von MB zeigen, dass dieses Blut kontaminiert sein kann. Inwieweit diese Kontamination Auswirkungen auf das klinische Ergebnis hat, ist schwer abzuschätzen. Nach dem aktuellen Wissensstand ist es gerechtfertigt, die Rücktransfusion von unbehandeltem MB so weit wie möglich zu vermeiden. Ist eine Reinfusion er-

forderlich, ist es vorzuziehen, das MB zunächst mittels MAT aufzubereiten und anschließend zu filtern (DOI: 10.1093/ejcts/ezx325, DOI: 10.1016/j.athoracsur.2010.11.078, DOI: 10.1016/j.jtcvs.2006.03.027). MB kann separat in einem geeigneten Kardiotomie-Reservoir (Zweikammer), einem Bluttransfusionsbeutel oder einem MAT-Reservoir aufgefangen werden. Die beste Vorgehensweise bei MB hängt vom Volumen des MB und von den Patientenmerkmalen (z. B. BSA, präoperativer HCT, Hb, Thrombozytenzahl) ab. So können beispielsweise kleinere Mengen an abgetrenntem Blut verworfen und mittlere Mengen vor der Rückführung aufbereitet werden (DOI: 10.1067/mtc.2002.120334, DOI: 10.1067/mtc.2002.120347). Bei größeren Mengen muss in den meisten Fällen die Entscheidung getroffen werden, das MB dem Patienten zurückzuführen, da große Mengen an mittels MAT aufbereiteten roten Blutkörperchen zu einem übermäßigen Plasmaverlust führen und eine Beeinträchtigung der Gerinnung zur Folge haben können (DOI: 10.1093/ejcts/ezx325, DOI: 10.1213/ane.0b013e3181aa084c). Darüber hinaus haben aktuelle Studien Bedenken aufgeworfen, dass die Zellrückgewinnung mit höheren Infektionsraten assoziiert ist, obwohl dieser direkte Effekt durch den indirekten Schutzeffekt aufgrund reduzierter allogener Bluttransfusionen fast vollständig aufgehoben wird (DOI: 10.1053/j.jvca.2020.01.023).

Die Forschungsergebnisse im Bereich des MB-Managements sind schwer zu interpretieren. Einerseits stammen die Ergebnisse oft aus kleineren, an einem einzigen Zentrum durchgeführten RCTs; andererseits ist die Bandbreite in der Qualität der Studien enorm. Darüber hinaus ist es bedauerlich, dass bislang kein relevanter Übersichtsartikel veröffentlicht wurde.

Notfallmäßiges (Wieder-)Einleiten des kardiopulmonalen Bypasses

Perfusionisten arbeiten regelmäßig in Akut- bzw. Notfallsituationen. Sie sollten stets darauf vorbereitet sein, den CPB in lebensrettenden Situationen einzuleiten bzw. wieder einzuleiten, sei es für einen dringenden oder notfallmäßigen Eingriff oder für die Wiederaufnahme des CPB nach der Entwöhnung. Perfusionisten können für diese Notfälle am besten durch Protokolle und/oder Teamsimulationsübungen regelmäßig geschult werden.

Es liegen keine wissenschaftlichen Belege zur Wiederaufnahme des CPB in Notfallsituationen vor, der gesunde Menschenverstand soll hier als Maßgabe dienen. Für Notfallmaßnahmen ist es stets ratsam, eine Herz-Lungen-Maschine bereitzuhalten, die entweder vorgefüllt oder trocken aufgerüstet bereitsteht. Für die Wiederaufnahme des CPB nach der Entwöhnung ist es ratsam, das HLM-System betriebsbereit zu halten, bis das Brustbein des Patienten verschlossen wurde. Im Falle einer dringenden Einleitung

oder Wiederaufnahme des CPB ist es von entscheidender Bedeutung, sicherzustellen, dass der Patient ausreichend antikoaguliert ist, sodass unmittelbar nach der Entscheidung zur Wiederaufnahme ausreichend Heparin verabreicht wurde. Nationale Leitlinien enthalten einige Empfehlungen für Notfallverfahren (PMID: 33343035). Jedes Krankenhaus muss prüfen, wie Empfehlungen zur trockenen oder nassen Lagerung von CPB-Kreisläufen unter Berücksichtigung der Sterilität und der örtlichen Vorschriften am besten umgesetzt werden können. Nach Durchsicht der verfügbaren Literatur und der Dokumente nationaler Gesellschaften ist sich die Arbeitsgruppe einig, dass eine Lagerungsdauer von 72 Stunden für gefüllte Kreisläufe und eine Lagerungsdauer von 30 Tagen für trockene Kreisläufe als institutionelle Richtlinie in Betracht gezogen werden sollte. Eine aktuelle deutsche Leitlinie zu extrakorporalen Systemen bei Herz- und Kreislaufversagen empfiehlt zudem die extrakorporale Lebenserhaltung (ECLS) bei kardiovaskulärem Versagen nach Herzoperationen (DOI: 10.1002/ehf2.13718). Dies wurde in die aktuellen Empfehlungen neu aufgenommen.

CPB für spezielle Operationstechniken

In diesem Abschnitt wurde eine Reihe neuer Empfehlungen in die Guideline aufgenommen, die in der Version aus dem Jahr 2019 noch nicht abgehandelt wurden. Die Aortenchirurgie und insbesondere die Aortenbogenchirurgie stellen erhebliche Herausforderungen für die sichere Durchführung des CPB dar. Dies gilt insbesondere für Fälle, in denen ein Kreislaufstillstand in tiefer Hypothermie (DHCA) angewendet wird. Einzelheiten zu den Perfusionstechniken für die Aortenbogenchirurgie, einschließlich der DHCA und ihrer Auswirkungen auf die Säure-Basen-Homöostase sowie der damit verbundenen Methoden zum Hirnschutz, wurden in den folgenden Abschnitten erörtert.

Perfusionsstrategien für die Aortenbogenchirurgie

Der offene Aortenbogenersatz erfordert eine Phase des Kreislaufstillstands. Zur Organschonung können zusätzliche Perfusionsstrategien angewendet werden. Die Ergebnisse werden in erster Linie durch das Temperaturmanagement und die zu Hirnschutzmaßnahmen eingesetzten Techniken beeinflusst. Die Einführung der antegraden, zerebralen Perfusion (ACP) hat die Patientenergebnisse verbessert. Eine Metaanalyse zu Aortenbogenoperationen unter Anwendung von ACP mit 2632 Patienten ergab, dass ACP mit wärmeren Temperaturen während des Kreislaufstillstands (Mittelwert 26,5 °C) im Vergleich zu DHCA die Inzidenz von bleibenden neurologischen Einschränkungen, postoperativer Dia-

lyse, die Beatmungsdauer und Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation verringern kann (DOI: 10.1016/j.athoracsur.2018.12.029).

Während des Aortenbogenersatzes kann eine einseitige oder beidseitige zerebrale Hemisphärenperfusion hergestellt werden. Eine einseitige antegrade zerebrale Perfusion (uACP) kann durch Kanülierung der Arteria axillaris, des Truncus brachiocephalicus oder einer der Arteria carotis communis erreicht werden. Eine Erweiterung auf die bilaterale antegrade zerebrale Perfusion (bACP) kann durch die Einführung eines zusätzlichen ballonokkludierbaren Perfusionskatheters in die kontralaterale Halsschlagader erreicht werden. Dies wird in der Regel mit einem Okklusionsballon an der linken Arteria subclavia kombiniert, um das Steal-Phänomen zu vermeiden (DOI: 10.1016/j.athoracsur.2012.01.106).

Die bilaterale antegrade zerebrale Perfusion könnte für Patienten mit einem unvollständigen Circulus Willisii von Vorteil sein (DOI: 10.1016/j.athoracsur.2006.02.034). Auch die retrograde zerebrale Perfusion (RCP) via Vena cava superior wird im Rahmen der Guideline mit erwähnt. Jedoch ist zum einen die ACP deutlich besser durch Studien untersucht, zum anderen weist eine große Vergleichsstudie mit über 7 000 Patienten auf einen Vorteil der ACP gegenüber der RCP hinsichtlich vorübergehender, neurologischer Dysfunktion hin (DOI: 10.1111/aor.12376).

Perfusionsparameter und Kanülierungsstrategien

Bei der ACP sollte die zerebrale Durchblutung zwischen 10 und 15 ml/kg/min gehalten und auf einen Druck in der rechten Radialarterie von 40 bis 80 mmHg eingestellt werden. Bei der RCP muss der Fluss so eingestellt werden, dass ein Druck in der Vena jugularis interna von 20 mmHg aufrechterhalten wird und im Bereich von 100 bis 500 ml/min liegt. Gemessen wird der Druck mit einer separaten Kanüle. (PMID: 2745527, DOI: 10.1016/0003-4975(93)90473-u, DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.757419, DOI: 10.1016/j.jtcvs.2004.08.052).

Mehrere arterielle Kanülierungsstellen ermöglichen die Durchführung der ACP: die Arteria axillaris, der Truncus brachiocephalicus und die Kanülierung der linken A. carotis communis. Die Kanülierung der rechten Arteria axillaris gewährleistet den Blutfluss zum Gehirn und vermeidet die Manipulation der epiaortalen Gefäße, wodurch das Risiko einer Embolisation in rechtsseitige zerebrale Gefäße gesenkt und die zerebrale Perfusion erleichtert wird. Die Kanülierung des Truncus brachiocephalicus hat sich als alternative Option für die arterielle Kanülierung herausgestellt. Diese Arterie ist über den sternalen Schnitt zugänglich und scheint hinsichtlich neurologischer Komplikationen der Arteria axillaris nicht unterlegen zu sein (DOI: 10.1016/j.jtcvs.2014.05.082). Die

Arteria carotis kann eine schnelle Kanülierungsoption darstellen, insbesondere bei Notfällen oder wenn andere Kanülierungsstellen bereits belegt sind. Darüber hinaus ist die Arteria carotis communis im Vergleich zur Arteria axillaris in der Regel größer und weniger empfindlich.

Kreislaufstillstand in tiefer Hypothermie (DHCA)

Hypothermie ist die sicherste Strategie zum Schutz der Organe. Bei Operationen am Aortenbogen können verschiedene zerebroprotektive Strategien zum Einsatz kommen. Dazu gehört Hypothermie allein oder in Kombination mit verschiedenen Techniken der selektiven zerebralen Perfusion. Zu den verbreitetsten Verfahren bei Operationen am Aortenbogen im Hinblick auf neuroprotektive Strategien gehören der Kreislaufstillstand in tiefer Hypothermie (14,1 – 20 °C, DHCA) und der Kreislaufstillstand in moderater Hypothermie (20,1 – 28 °C; MHCA) mit selektiver zerebraler Perfusion.

Einige Hinweise deuten darauf hin, dass die sichere Dauer des Kreislaufstillstands bei isolierter tiefer Hypothermie 30 bis 40 Minuten nicht überschreiten sollte, um neurologische Schäden zu vermeiden (DOI: 10.3978/j.issn.2225-319X.2013.03.01, DOI: 10.1007/s11748-016-0699-z). Der zerebrale Stoffwechsel sinkt um 6 – 7 % pro Grad Celsius Temperaturabfall (DOI: 10.1097/00000542-199107000-00021). Der zerebrale Sauerstoffverbrauch sinkt hingegen bei einer Kerntemperatur von 25 – 28 °C um 50 % bis 60 % des Ausgangswertes. Eine zusätzliche Kühlung führt nicht zu einer entsprechenden Verringerung des zerebralen Sauerstoffverbrauchs (DOI: 10.1016/s0003-4975(99)00441-5, DOI: 10.1016/s0003-4975(01)03273-8). Die systemische Kühlung sollte immer erst nach Etablierung des CPB begonnen werden, und der Temperaturgradient zwischen dem Wärmetauscher und dem arteriellen Zufluss darf 10 °C nicht überschreiten. Die Temperaturmessung in der Nasen-Rachen-Höhle korreliert gut mit der Hirntemperatur (DOI: 10.1016/j.athoracsur.2015.03.126). Im Gegensatz zur Hypothermie kann be-

reits eine leichte Hyperthermie im Hinblick auf den Organschutz gefährlich sein. Eine erhöhte Hirntemperatur kann die ischämische Schädigung des Gehirns verschlimmern (DOI: 10.1002/ana.410280107, DOI: 10.1161/01.str.19.12.1521).

Das Wiedererwärmen muss beginnen, nachdem die Operation am Aortenbogen abgeschlossen ist und bevor der Patient vom CPB entwöhnt wird. Eine zu schnelles Wiedererwärmen oder eine unbeabsichtigte Hyperthermie kann zum Versagen der Hirnprotektion führen. Darüber hinaus treten während der Wiedererwärmungsphase häufiger zerebrale Embolien auf, insbesondere zum Zeitpunkt oder unmittelbar nach dem Entfernen der Aortenklemme (DOI: 10.1016/0003-4975(96)00125-7, DOI: 10.1159/000015891, DOI: 10.1016/s0140-6736(96)90008-2). Zahlreiche Berichte belegen die Sicherheit einer weniger tiefen, moderaten Hypothermie in Verbindung mit selektiver ACP. Um während der Bogenoperation eine optimale DO2 zu gewährleisten, sollten die Hb-Werte über 7,5 g/dl gehalten werden (Allerdings ist die DO2 während der Hypothermie aufgrund des reduzierten Stoffwechsels der Organe nicht von grundlegender Bedeutung (DOI: 10.1053/j.jvca.2016.03.128, PMCID: PMC4850217).

Neuromonitoring

Die neurophysiologische intraoperative Überwachung wird häufig bei Operationen am Aortenbogen eingesetzt, um den zerebralen Status in Echtzeit zu beurteilen. Dieser Ansatz beeinflusst die direkten intraoperativen Entscheidungen hinsichtlich des Perfusionsmanagements und der neuroprotektiven Anpassungsstrategien während dieser Eingriffe (DOI: 10.1097/WNP.0b013e31811ea855). Die zerebrale Oximetrie mittels NIRS, BIS und eine kontinuierliche Ausgabe von Zweikanal-EEG-Daten sind die am häufigsten verwendeten Verfahren. Die zerebrale Oximetrie-Überwachung mittels NIRS schätzt den rScO2-Wert, wobei die unterschiedlichen Absorptionseigenschaften von gesättigtem und ungesättigtem Hb im nahen Infrarotspektrum genutzt werden. Eine Verringerung der

intraoperativ mittels NIRS gemessenen Sättigungswerte kann mit postoperativen neurologischen Schäden in Verbindung gebracht werden (DOI: 10.1213/ANE.0b013e318277a255). Die zerebrale Oximetrie kann ebenso wie ein EEG oder BIS bei einseitiger zerebraler Durchblutung (d. h. bei Patienten ohne intakten Circulus arteriosus willisii) eine unzureichende kontralaterale zerebrale Durchblutung aufzeigen (DOI: 10.1016/j.ccl.2017.03.011).

Der transkranielle Doppler kann eingesetzt werden, um während der Kopfperfusion bei Operationen am Aortenbogen das Vorhandensein eines zerebralen Arterienflusses festzustellen. Er kann dabei helfen, zerebrale Mikroembolien zu erkennen und die individuellen Grenzen der zerebralen Autoregulation zu beurteilen, um so während der zerebralen Perfusion ein adäquates zerebrales hämodynamisches Management zu erreichen (DOI: 10.1053/j.jvca.2021.07.029, DOI: 10.1016/j.jtcvs.2019.01.007, DOI: 10.1007/s00101-021-00983-y).

Säure-Basen-Homöostase (Alpha, pH-Stat) und Elektrolyte

Eine metabolische Azidose infolge von Gewebehypoxie oder einem Elektrolytungleichgewicht kann bei Patienten, die sich einer Herzoperation mit CPB unterziehen, zu Gewebeschäden und Organversagen beitragen. Der übermäßige Einsatz von normaler Kochsalzlösung oder unausgewogenen Kolloidlösungen kann potenziell zu Elektrolytstörungen und einer damit verbundenen metabolischen Azidose aufgrund hoher Chloridwerte im Plasma (> 154 mmol/l) führen. Der Standardansatz für das Säure-Basen-Management während des CPB mit Hypothermie bei Erwachsenen basiert im Allgemeinen auf einer Alpha-Stat-Strategie.

Drei in den 1990er Jahren durchgeführte randomisierte kontrollierte Studien lieferten Belege für den Einsatz des Alpha-Stat-Säure-Basen-Managements in der Herzchirurgie bei Erwachsenen mit mäßiger bis leichter Hypothermie. Diese Studien kamen zu dem Schluss, dass das Alpha-Stat-Verfahren im Vergleich zur pH-Stat-Methode mit besseren postoperativen neurologischen und neuropsychologischen Ergebnissen verbunden ist (DOI: 10.1093/bja/69.1.51, DOI: 10.1016/s0022-5223(96)70230-1, DOI: 10.1016/S0022-5223(95)70230-X).

Kalzium

Während der CPB-OPn kann es infolge einer Hämodilution und insbesondere nach der Transfusion von mit Citrat behandelten

Blutprodukten (z. B. FFP) zu einer Hypokalzämie kommen. Aufgrund der wichtigen physiologischen Rolle von Kalzium, insbesondere in der Herzchirurgie, sollten relevante Komplikationen wie Blutungen, Arrhythmien und Hypotonie bei Auftreten einer Hypokalzämie unverzüglich behandelt werden.

Kalium und Natrium

Bei Patienten, die sich einem CPB unterziehen, werden aufgrund der Verabreichung von Kardioplegie häufig erhöhte Kaliumwerte beobachtet. Übersteigt die Kaliumkonzentration den Schwellenwert von 6,5 – 7 mmol/l, ist es ratsam, Behandlungsoptionen wie modifizierte Ultrafiltration, die Gabe von Kalzium oder eine Insulintherapie in Betracht zu ziehen.

Z-BUF wurde als potenzielles Mittel zur Verringerung der Entzündungslast vorgeschlagen. Bei diesem Verfahren wird eine Ersatzflüssigkeit infundiert, gefolgt von der Entfernung eines angemessenen Flüssigkeitsvolumens durch Ultrafiltration, was sich wiederum auf den Elektrolythaushalt auswirkt.

Glukose-Insulin-Kalium

Eine aktuelle Metaanalyse untersuchte die Rolle der Glukose-Insulin-Kalium-Infusion in der Herzchirurgie als Begleittherapie zur Prävention von Herzinfarkt und Vorhofflimmern sowie zur Verbesserung der postoperativen Ergebnisse. Die Analyse umfasste 18 RCTs mit 2 131 Patienten, die sich einer Herzoperation mit CPB unterzogen (DOI: 10.1532/hsf.2735). Die Studie zeigte im Vergleich zur Standardversorgung eine Verringerung der Prävalenz von postoperativem Myokardinfarkt, Vorhofflimmern, der Dauer des Aufenthalts auf der Intensivstation sowie des Bedarfs an inotropen Medikamenten. Es wurde die perioperative Glukose-Insulin-Kalium-Therapie als IIb, B-Empfehlung neu in die aktualisierte Leitlinie aufgenommen.

Magnesium

Die Rolle von intravenös verabreichtem Magnesium bei der Prävention postoperativer Arrhythmien nach Herzoperationen wurde in mehreren kleinen RCTs untersucht. In eine Metaanalyse wurden 20 RCTs mit 3 696 Patienten einbezogen. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass Magnesium im Vergleich zu Placebo die Inzidenz supraventrikulärer Arrhythmien senken könnte. Dieser Effekt ging jedoch verloren, wenn nur Studien höherer Qualität berücksich-

tigt wurden (DOI: 10.1053/j.jvca.2012.03.012). Magnesium hatte keinen Einfluss auf andere postoperative Ergebnisparameter wie Tod, schwere Komplikationen oder Aufenthaltsdauer.

Intravenös verabreichtes Magnesium verbessert die postoperative kurzfristige neurologische Funktion nach einer Herzoperation wegen koronarer Herzkrankheit (DOI: 10.1016/j.jtcvs.2005.11.018). Diese Ergebnisse wurden jedoch in einer neueren RCT ähnlicher Größe nicht bestätigt (DOI: 10.1161/STROKEAHA.113.002703). Dennoch wurde die perioperative Gabe von Magnesiumsulfat als IIb, B-Empfehlung in die aktualisierte Leitlinie neu aufgenommen.

Pharmakologische Methoden zur Hirnprotektion während DHCA

Natriumthiopental, ein intravenös verabreichtes Anästhetikum, kann die Hirnaktivität über inhibitorische GABA-A-Rezeptoren dämpfen. Es kann den Hirnstoffwechsel, den Sauerstoffverbrauch des Gehirns und den Hirndruck senken. Es führt zu einem isoelektrischen EEG, wirkt schnell und lässt sich leicht titrieren. Allerdings kann es auch die Sedierung verlängern und den Bedarf an positiven Inotropika erhöhen. Was den Nutzen der Verwendung von Natriumthiopental zum Schutz des Gehirns während Aortenbogenoperationen und DHCA betrifft, so zeigten Daten aus retrospektiven und prospektiven Kohortenstudien, dass die Verwendung von Natriumthiopental in Kombination mit DHCA sicher und wirksam beim Schutz des Gehirns war. Die größte Einschränkung dieser Studien bestand darin, dass es keine vergleichende Kontrollgruppe gab (DOI: 10.1016/s1053-0770(98)90002-7, DOI: 10.1016/s1010-7940(00)00533-9, DOI: 10.1055/s-2007-1013148, DOI: 10.1053/j.jvca.2006.03.010, DOI: 10.1093/bja/67.1.69, DOI: 10.1097/00000542-199307000-00008).

Der Einsatz von Steroiden kann die durch freie Sauerstoffradikale verursachte Lipidperoxidation von neuronalen, glialen und vaskulären Membranen hemmen. Er kann das Gehirn vor Schwellungen schützen und die systemische Entzündungsreaktion dämpfen.

Im Jahr 2012 zeigten Daten aus der DECS-Studie (DOI: 10.1001/jama.2012.14144), einem multizentrischen RCT, keinen Unterschied zwischen der Anwendung von 1 mg/kg Dexamethason und Placebo hinsichtlich des primären Endpunkts, der sich aus Tod, MI, Schlaganfall, AKI und Atemversagen innerhalb von 30 Tagen nach der Randomisierung zusammensetzte. Dexamethason war mit einer Verringerung der postoperativen Infektionen, der Dauer der postoperativen mechanischen Beatmung sowie der Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation und im Krankenhaus verbunden.

Im Jahr 2015 zeigten Daten aus der SIRS-Studie, einer großen multizentrischen RCT (DOI: 10.1016/S0140-6736(15)00273-1), keinen Unterschied im primären klinischen Endpunkt (30-Tage-Mortalität bzw. schwerer Morbidität innerhalb von 30 Tagen) bei der Anwendung von Methylprednisolon im Vergleich zu Placebo.

Allerdings schlossen weder die DECS- noch die SIRS-Studie Patienten unter DHCA ein, die sich einer Aortenbogenoperation unterzogen.

Daten aus einer Beobachtungskohortenstudie (DOI: 10.1093/ejcts/ezt182) des Deutschen Registers für akute Aortendissektion Typ A, an der 2 100 Patienten teilnahmen, zeigten einen Trend zu einer Verringerung der 30-Tage-Mortalität im Zusammenhang mit der Anwendung von Mannitol; dieser Trend war jedoch statistisch nicht signifikant.

Entwöhnung vom CPB

Das Abgehen vom CPB kann insbesondere bei hämodynamischer Instabilität eine Herausforderung darstellen. Die Literatur zu diesem Thema ist spärlich. Einzelheiten zum aktuellen Wissensstand werden in den folgenden Abschnitten dargelegt.

Checkliste für die Entwöhnung vom CPB

Die Entwöhnung vom CPB ist ein multidisziplinärer Prozess, bei dem die Kommunikation zwischen allen Teammitgliedern von entscheidender Bedeutung ist. Insbesondere in schwierigen Fällen kann die Entwöhnung vom CPB komplex sein und erfordert einen standardisierten Ansatz unter TEE-Kontrolle (DOI: 10.1053/j.jvca.2020.02.038). Der Einsatz einer Checkliste kann diesen Prozess strukturieren und die Sicherheit optimieren. Entwöhnungsszenarien können zusammen mit einer Checkliste im Rahmen interaktiver Schulungen und Simulationen geübt und validiert werden.

Die Autoren empfehlen, wie auch in der vorhergehenden Leitlinie, die Verwendung einer Checkliste für die Entwöhnung vom CPB. Die Checkliste sollte an die Bedürfnisse der jeweiligen Klinik angepasst werden. Es wird empfohlen, die Checkliste vor Beginn des Entwöhnungsprozesses durchzugehen, damit sich die Teams anschließend auf den eigentlichen Prozess konzentrieren können und keine wichtigen Schritte übersehen werden.

Schwierige Entwöhnung vom CPB

Eine schwierige Entwöhnung vom CPB kann in Fällen definiert werden, in denen eine signifikante Dosierung vasoaktiver oder inotroper Unterstützung erforderlich ist, wenn der erste Entwöhnungsversuch fehlschlägt oder wenn der Patient eine mechanische Kreislaufunterstützung benötigt, um vom CPB entwöhnt zu werden (DOI: 10.1053/j.jvca.2020.02.038). Bei unzureichender Behandlung führt eine komplexe Entwöhnung vom CPB häufig zu schlechten Ergebnissen (DOI: 10.1016/j.healun.2019.08.014). Denault et al. beobachteten in einer multizentrischen Studie, dass insbesondere verminderte LVEFs, Regurgitation der Mitral-, Aorten- oder Trikuspidalklappe, dringende oder notfallmäßige Ope-

rationen sowie eine verlängerte CPB-Dauer unabhängige Prädiktoren für eine komplexe CPB-Entwöhnung sind (DOI: 10.1053/j.jvca.2012.03.031). Darüber hinaus identifizierten Bernard et al. das weibliche Geschlecht, diastolische Dysfunktion und die CPB-Einsatzzeit als Prädiktoren für eine schwierige Entwöhnung nach der Operation (DOI: 10.1097/00000539-200102000-00002).

Das Abgehen vom CPB erfordert einen multidisziplinären Ansatz. Es besteht ein Zusammenhang zwischen technischen Fehlern und Problemen in der Teamarbeit, die durch Informationsmangel und mangelhafte Kommunikation in den Herzteams während der Weanig-Phase verursacht werden (DOI: 10.1016/j.jtcvs.2008.03.071). Die meisten Probleme beim Abgehen vom CPB stehen im Zusammenhang mit hämodynamischer Instabilität, die durch eine Reihe von Faktoren verursacht werden kann, darunter Myokarddysfunktion, chirurgische, perfusions- oder reperfusionsbedingte Faktoren, Volumen- und Flüssigkeitsverschiebungen, Entzündungs-reaktionen unterschiedlichen Ausmaßes, Vasodilatation sowie Elektrolyt- und Säure-Basen-Ungleichgewichte. Darüber hinaus stellen Blutungs- und Gerinnungsprobleme erhebliche Herausforderungen dar. Herzoperationen und der CPB können zu einer erhöhten Blutungsneigung führen,

Herzchirurgische Teams überwachen die Vitalparameter, Blutgase und andere physiologische Parameter des Patienten, um die Herausforderungen der Entwöhnung vom CPB zu bewältigen. Sie können Volumenanpassungen und vasoaktive Medikamente sowie die intraoperative Implantation einer temporären mechanischen Kreislaufunterstützung einsetzen, um das Herz in dieser kritischen Phase als Überbrückung bis zur Genesung zu unterstützen (DOI: 10.1093/ejcts/ezaa283).

Leider gibt es keine eindeutigen Belege, die als Leitfaden für die Behandlung einer schwierigen Entwöhnung von der kardiopulmonalen Bypass-Therapie dienen könnten. Es bestehen erhebliche Unterschiede hinsichtlich der Verwendung „mehrerer positiver Inotropika“ als Indikation für eine ECLS nach einer Herzoperation (DOI: 10.1093/ejcts/ezaa283, DOI: 10.1161/JAHA.123.029609).

Bei schwieriger CPB-Entwöhnung empfehlen die Autoren einen systematischen Ansatz, der die Optimierung der Vorlast sowie die Beurteilung dynamischer und struktureller Herzanomalien umfasst.

Das TEE spielt in diesem Prozess eine entscheidende Rolle und liefert wertvolle Erkenntnisse für die diagnostische und therapeutische Entscheidungsfindung (DOI: 10.1053/j.jvca.2020.02.038). Ein erzwungenes Entwöhnen vom CPB unter Einsatz hochdosierter Inotropika und Vasokonstriktoren wird aufgrund der damit verbundenen potenziellen Risiken nicht empfohlen. Stattdessen wird in ausgewählten Fällen die frühzeitige Implantation einer temporären mechanischen Kreislaufunterstützung empfohlen, um die Überlebenschancen zu verbessern (DOI: 10.1016/j.healun.2019.08.014, DOI: 10.1093/ejcts/ezaa283, DOI: 10.1161/JAHA.123.029609, DOI: 10.1186/s13019-017-0618-0).

Die Autoren haben in die aktualisierte Version der Guideline drei neue Empfehlungen zur schwierigen Entwöhnung vom CPB aufgenommen.

Hämostase

Das Patientenblutmanagement bei erwachsenen Herzchirurgie-Patienten wird in den gemeinsamen Leitlinien von EACTS, EACTAIC und EBCP ausführlich behandelt. Angesichts der Vielschichtigkeit dieses Themas und der begrenzten Seitenzahl verweisen die Autoren für detaillierte Informationen die diesbezüglich umfassende Leitlinie (DOI: 10.1093/ejcts/ezae352).

Umgang mit Restblut

Eine Strategie zur Blutkonservierung umfasst die Retransfusion des verbleibenden Restblutvolumens (RBV) aus dem CPB-Kreislauf. Sowohl die direkte Retransfusion ohne Aufbereitung als auch die Nachaufbereitung mittels MAT und Ultrafiltration sind Optionen, um dieses Ziel zu erreichen. Der wichtigste Unterschied zwischen den beiden Techniken besteht darin, dass durch den MAT ausschließlich Erythrozyten zurückgewonnen (und die Plasmakomponenten verworfen) werden, während bei der Ultrafiltration ausschließlich wasserlösliche Bestandteile entfernt werden.

Retransfusion von unbehandeltem Blut

Das Umfüllen des RBV in einen Infusionsbeutel und dessen Rückführung zum Patienten ermöglicht eine direkte Retransfusion ohne Aufbereitung. Die Auswirkungen auf die Entzündungsre-

aktion nach der Retransfusion von unbehandeltem Restvolumen wurden bei 40 Patienten untersucht (DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2019.08.015). Auch wenn keine signifikanten Unterschiede in der Häufigkeit postoperativer Infektionen festgestellt wurden, waren die Beatmungsdauer und die Gesamtverweildauer auf der Intensivstation nach der Ultrafiltration signifikant kürzer (DOI: 10.1111/aor.13412). Ringer-Acetat-Lösung kann verwendet werden, um das RBV über die arterielle Kanüle in den Kreislauf zu spülen. Die Retransfusion von RBV mittels des Ringer-Chase-Verfahrens wurde in einem RCT mit der weit verbreiteten „Retransfusionsbeutel“-Technik verglichen (DOI: 10.1177/0267659117733891). Diese Studie ergab, dass das Ringer-Chase-Verfahren zu einer erhaltenen Thrombozytenfunktion, einer verringerten Hämolyse und einer verbesserten Hämostase beitrug, ohne dass signifikante Unterschiede beim perioperativen Blutverlust auftraten.

Retransfusion von unbehandeltem Blut versus Aufbereitung mittels MAT

In einer Pilotstudie, in der unbehandeltes Blut aus der Rückgewinnung mit zellrückgewonnenem Blut verglichen wurde, waren die Blutvolumina in den Thoraxdrainagen vier Stunden nach der Operation ähnlich. Dennoch wies die MAT-Gruppe niedrigere Thrombozytenwerte, eine längere Gerinnungszeit und eine geringere maximale Gerinnungsfestigkeit auf (DOI: 10.1177/0267659111432567). Die Rückgewinnung roter Blutkörperchen aus dem Restvolumen des CPB-Kreislaufs verbesserte die postoperativen Hb-Werte, führte jedoch zu einer hohen Thrombinproduktion, einer Aktivierung der Fibrinolyse und einer schlechteren Fibrinolysehemmung, was zu einer Verbrauchs-Koagulopathie führen könnte (DOI: 10.1177/0267659112442236). Sowohl ein RCT als auch eine große retrospektive Studie (DOI: 10.5114/ait.2021.103735) bestätigten, dass der Einsatz von MAT zur Rückgewinnung von Restblut die postoperativen Bluttransfusionen reduziert, da unnötiges Verwerfen verhindert wird. Darüber hinaus zeigte der RCT einen signifikanten Rückgang sowohl des Blutverlusts als auch der Anzahl postoperativer Erythrozytenkonzentrat-Transfusionen, wenn Transfusionen mit unbehandeltem Blut mit Transfusionen mit aufbereitetem MAT-Blut verglichen wurden. Beide Gruppen wiesen eine beeinträchtigte Hämostase auf und es gab keine signifikanten Unterschiede bei den gemessenen Gerinnungsparametern und der Komplementaktivierung (DOI: 10.1191/0267659103pf647oa).

Unbehandelte Retransfusion versus Ultrafiltration

In einem RCT mit 200 Patienten wurde die Ultrafiltration des verbleibenden CPB-Blutes mit der Retransfusion von unbehan-

deltem Blut verglichen. Diese Studie zeigte keinen Einfluss der Ultrafiltration auf die Transfusion von homologem Blut, postoperative Blutungen oder den Hb-Wert bei Entlassung (DOI: 10.1111/j.1537-2995.2012.03958.x) Im Gegensatz dazu zeigen drei prospektive RCT eine niedrigere frühe Morbiditätsrate und einen geringeren Bluttransfusionsbedarf in der Ultrafiltrationsgruppe Die Ultrafiltration war mit einer verstärkten Entzündungsreaktion, einer geringeren Thoraxdrainage, weniger Bluttransfusionen und erhöhten Hb-Werten nach der Transfusion verbunden (DOI: 10.1016/j.jtcvs.2012.04.012, DOI: 10.1111/aor.13412, DOI: 10.1161/hc37t1.094931).

Unbehandelte Retransfusion, Erythrozytenrückgewinnung und Ultrafiltration

In einem RCT wurden die klinischen Ergebnisse von direkter Retransfusion, Erythrozytenrückgewinnung und Ultrafiltration verglichen (DOI: 10.1055/s-2001-14291). Es gab keine nennenswerten Unterschiede hinsichtlich der postoperativen Hb-Werte, Thrombozytenzahlen, ACT-Werte, aPTT-Werte oder der postoperativen Drainagemengen aus der Thoraxdrainage. Eine kleinere Studie mit 51 Patienten, in der MAT und Ultrafiltration verglichen wurde, ergab, dass die MAT von Erythrozyten hinsichtlich des postoperativen Hb-Anstiegs und des Auswaschens von freiem Hb überlegen war (DOI: 10.1097/MBC.0b013e328356d2cc). Die Einbeziehung einer Retransfusionsgruppe hätte diese Ergebnisse möglicherweise beeinflusst, wurde jedoch aus ethischen Gründen nicht berücksichtigt.

Waschqualität des Restbluts

Eine In-vitro-Studie untersuchte den Unterschied in der Waschqualität, wenn Restblut mit einer MAT unter Verwendung von entweder normaler Kochsalzlösung oder einer ausgewogenen, mit Bicarbonat gepufferten Lösung aufbereitet wurde (DOI: 10.1182/ject-2000047) Die ausgewogene Lösung führt zu einer besseren Osmolalität und einem besseren Elektrolytprofil des aufbereiteten Volumens. Es sind weitere Untersuchungen erforderlich, um zu ermitteln, wie sich der Unterschied in der Waschqualität des Restbluts auf das Behandlungsergebnis auswirken könnte.

Die optimale Vorgehensweise im Umgang mit dem Restvolumen des CPB-Kreislaufs ist aufgrund widersprüchlicher Daten eine Herausforderung. Unabhängig davon, ob das Blut aufbereitet wurde oder nicht, besteht jedoch Einigkeit darüber, dass die Rücktransfusion des Restvolumens des CPB-Kreislaufs am Ende der Operation Teil einer blutsparenden Strategie ist. Die Empfehlungen aus 2019 wurden für die aktuelle Leitlinie übernommen.

Unerwünschte Ereignisse während des CPB

Der kardiopulmonale Bypass ist ein komplexer Eingriff, der mit einem potenziellen Risiko für unerwünschte Ereignisse (UE) verbunden ist. Trotz aller Bemühungen, Risiken oder Schäden für die Patienten zu minimieren, beispielsweise durch den Einsatz von Sicherheitsausrüstung und Sicherheitsmaßnahmen, können UE dennoch auftreten (PMCID: PMC4557534). Die gemeldete Inzidenz variiert von 1 pro 138 Perfusionen in den Vereinigten Staaten (DOI: 10.1177/026765910001500108) über 1 pro 198 in Frankreich (PMCID: PMC4680724) bis hin zu 1 pro 15 in den Niederlanden (DOI: 10.1177/0267659110377678). Die Schwankungen bei den gemeldeten Vorfällen deuten darauf hin, dass die Definition eines unerwünschten Ereignisses nicht einheitlich ist, was eine zuverlässige Berichterstattung erschwert. Eine Organisation, die ein fehlerfreies Team anstrebt, kann den gegenteiligen Effekt erzielen, wenn die Angst vor Konsequenzen oder Schuldzuweisungen dazu führt, dass das Personal Vorfälle oder Fehler weniger wahrscheinlich meldet (DOI: 10.1111/j.1748-720x.2004.tb00482.x). Die Häufigkeit schwerwiegenderer unerwünschter Ereignisse, die zu Verletzungen oder zum Tod führen, liegt zwischen 1 : 2500 (DOI: 10.1177/026765919701200502) und 1 : 1453 Eingriffen (DOI: 10.1177/026765910001500108) bzw. 1 : 1236 (DOI: 10.1177/0267659110377678).

Die Ursachen für diese Vorfälle sind vielfältig und umfassen sowohl menschliche Faktoren als auch technische Probleme. Der Ausgang eines unerwünschten Ereignisses in einer Stresssituation hängt davon ab, wie schnell der Vorfall erkannt wird, welche Ausrüstung zur Verfügung steht und wie gut das Team auf eine unerwartete Situation vorbereitet ist. Checklisten für kritische Situationen verkürzen die Entscheidungszeit und erhöhen die Wahrscheinlichkeit, die richtige Entscheidung zu treffen (DOI: 10.1177/0267659120937125). Teamtrainings verbessern das Management unerwünschter Ereignisse während des CPB (DOI: 10.1177/0267659113498922). Zudem hat sich gezeigt, dass der Einsatz von Simulationen während des Trainings eine sichere Perfusionspraxis fördert (DOI: 10.1177/0267659111410901, PMCID: PMC4680038).

Zu den weiteren Ursachen für unerwünschte Ereignisse zählen der menschliche Faktor mit langen Arbeitszeiten, Ermüdung (DOI: 10.1177/0267659111409278, PMCID: PMC4557522), sowie mangelnde Kommunikation und fehlende Routinen. Zudem ist der Perfusionist während des CPB Stress ausgesetzt, der zu Beginn und am Ende der Perfusionsphase seinen Höhepunkt erreicht (DOI: 10.1177/0267659119828563).

In einer australischen Studie standen 10 % von 908 Fällen potenziell vermeidbarer Todesfälle im Zusammenhang mit Kommunikationsproblemen, darunter die falsche Meldung des Zustands

des Patienten oder das Versäumnis, auf die sich verschlechternde Gesundheit des Patienten hinzuweisen (DOI: 10.1016/j.athoracsur.2019.04.116). Eine niederländische Studie untersuchte die verbale Kommunikation anhand von Videoaufzeichnungen und Interviews mit den beteiligten Teammitgliedern und identifizierte eine Reihe von Punkten, die für eine sichere Kommunikation während des CABG-Eingriffs unerlässlich sind, was auch zu einem Verständnis der verbesserungsbedürftigen Bereiche führte (DOI: 10.1053/j.semtcvs.2018.12.001). Somit ist die Kommunikation ein Bereich, der zur Verbesserung der Patientensicherheit angegangen werden muss.

Wissenslücken

Seit der Veröffentlichung der letzten europäischen CPB-Leitlinien im Jahr 2019 haben mehrere wichtige Veröffentlichungen unseren Wissensstand erweitert und die Empfehlungen für die Durchführung des CPB beeinflusst. Dennoch bestehen nach wie vor erhebliche Lücken in der Evidenz.

Erstens ist die Evidenzqualität in vielen Abschnitten unzureichend, um klare Empfehlungen abzugeben. Darüber hinaus müssen wir die Schwierigkeiten anerkennen, mit denen Forscher bei der Durchführung relevanter randomisierter klinischer Studien in der klinischen Medizin konfrontiert sind, insbesondere im Hinblick auf die Durchführung des CPB.

Zudem gab es Verbesserungen bei der Hardware von Herz-Lungen-Maschinen sowie einen raschen Anstieg bei der Implementierung von Überwachungsgeräten und Software für Herz-Lungen-Maschinen. Zu den bemerkenswerten neuen Entwicklungen in diesem Bereich gehört insbesondere der Einsatz künstlicher Intelligenz. Daher sind Forschungsarbeiten erforderlich, um den Nutzen dieser Fortschritte für die Durchführung des CPB zu bewerten.

Darüber hinaus sind die möglichen Vor- oder Nachteile einer Optimierung bzw. Minimierung des CPB noch nicht ausreichend geklärt, obwohl bereits mehrere Studien zu optimierten Perfusionskreisläufen und MiECC veröffentlicht wurden.

Es wurden viele verschiedene Ideen und Strategien zum Myokardschutz vorgeschlagen und untersucht. Dennoch reicht die Evidenz nicht aus, um zu entscheiden, ob Blutkardioplegie, kristalloide Lösungen oder neue Konzepte wie z. B. die del-Nido-Kardioplegielösung in bestimmten Situationen und bei bestimmten Patienten vorzuziehen sind.

Die Aortenbogenchirurgie ist ein weiteres Thema in der Perfusion, bei dem deutliche Evidenzlücken bestehen und das für Forscher mit inhärenten Schwierigkeiten verbunden ist. Folglich sind weitere Evidenzdaten erforderlich, um Klinikern bei der Wahl optimaler Strategien für die Kanülierung und Perfusion, einschließlich Neuromonitoring, Überwachung individueller zerebraler Auto-