Die Perfusiologie befindet sich in einem grundlegenden Wandel. Und entgegen vielfältiger Bestrebungen, sie durch in der medizintechnischen Kontrolle von Perfusionssystemen angelernte Partnerdisziplinen zu ersetzen, ist und bleibt sie essentielle Partnerdisziplin in der differenzierten Herz-Kreislaufunterstützung. Die sichere Durchführung der extrakorporalen Zirkulation bleibt zweifellos das Fundament des beruflichen perfusiologischen Handelns. Doch die Anforderungen an eine moderne Perfusiologie gehen längst über die technische Beherrschung der Herz-Lungen-Maschine hinaus. Mit der zunehmenden Akademisierung des Fachgebietes wächst auch die Verantwortung, perfusionsbezogene Entscheidungen wissenschaftlich zu begründen, Risiken individuell einzuschätzen und den Einfluss unterschiedlicher Behandlungsstrategien auf das Outcome der Patientinnen und Patienten systematisch zu untersuchen.
Damit verändert sich auch die Frage, die wir an das perfusiologische Handeln stellen sollten. Sie lautet nicht mehr allein: Wie können wir einen Patienten sicher durch die extrakorporale Zirkulation führen? Vielmehr müssen wir fragen: Welche Perfusionsstrategie ist für diesen Patienten unter den gegebenen Bedingungen sinnvoll, welche Risiken sind damit verbunden und welchen Einfluss hat eine Entscheidung auf den weiteren klinischen Verlauf?
Diese Entwicklung wird durch die aktuelle europäische Leitlinie zur Anwendung des kardiopulmonalen Bypasses eindrucksvoll unterstützt, die in dieser Ausgabe der Perfusiologie abschließend dargestellt wird. Die gemeinsam von EACTS, EACTAIC und EBCP entwickelte Leitlinie versteht die kardiopulmonale Versorgung ausdrücklich als multidisziplinäre Aufgabe. Perfusionisten, Herzchirurgen, Anästhesisten und Intensivmediziner müssen ihre Kenntnisse und Kompetenzen zusammenführen. Gleichzeitig wird deutlich, dass für zahlreiche Fragestellungen weiterhin keine ausreichende Evidenz vorliegt.
Gerade diese Evidenzlücken sollten wir gemeinsam als Auftrag verstehen.
Die Arbeit von Misevski et al. zur Anwendung von Custodiol®-Kardioplegie zeigt beispielhaft, welches Potenzial in einer stärker
wissenschaftlich ausgerichteten Perfusiologie liegt. Untersucht wurden bei 40 Patienten die Veränderungen von Natrium, Hämoglobin und Basenexzess zu definierten perioperativen Zeitpunkten sowie deren möglicher Zusammenhang mit dem neurologischen Outcome. Die Ergebnisse zeigen deutliche physiologische Veränderungen: Nach Applikation der Kardioplegie fiel die mittlere Natriumkonzentration signifikant von 137,6 auf 126,5 mmol/l, gleichzeitig sanken Hämoglobin und Basenexzess. Teile dieser Veränderungen bestanden bis zur Aufnahme auf die Intensivstation fort.
Interessant wird die Untersuchung jedoch insbesondere durch die Betrachtung des klinischen Outcomes. Trotz der beobachteten Hyponatriämie konnte in dieser Patientengruppe kein negativer Einfluss auf das neurologische Outcome anhand von ICDSC und GCS nachgewiesen werden. Die Arbeit beantwortet damit nicht nur eine perfusionsphysiologische Frage, sondern führt unmittelbar zur nächsten: Welche intraoperativ beobachteten Veränderungen sind tatsächlich klinisch relevant?
Genau an diesem Punkt beginnt moderne perfusiologische Forschung und das interdisziplinäre, wissenschaftlich begründete Handeln.
Die Aufgabe des Perfusionisten besteht zunehmend darin, physiologische Veränderungen nicht nur wahrzunehmen und gegebenenfalls zu korrigieren, sondern deren Bedeutung im Kontext des individuellen Patientenrisikos einzuordnen. Hämodilution, Sauerstoffangebot, Säure-Basen-Haushalt, Elektrolyte, Temperaturmanagement, Gerinnung oder zerebrale Perfusion sind keine voneinander isolierten technischen Parameter. Sie stehen in einem komplexen Zusammenhang und können durch die Wahl einer bestimmten Behandlungsstrategie beeinflusst werden.
Damit wird Risikobewertung zu einem wesentlichen Bestandteil der Perfusiologie.
Standardisierte Verfahren sind unverzichtbar und haben wesentlich zur Sicherheit der extrakorporalen Zirkulation beigetragen. Gleichzeitig wird die Zukunft darin liegen, Standards mit einer stärker individualisierten Entscheidungsfindung zu verbinden. Die aktuelle Leitlinie verweist beispielsweise bei komplexen Eingriffen am Aortenbogen auf unterschiedliche Strategien der Kanülierung, Temperatursteuerung und zerebralen Perfusion und berücksichtigt dabei auch Neuromonitoring und eine individuellere Steuerung der zerebralen Perfusion.
Die entscheidende Entwicklung besteht daher in einem Perspektivwechsel: Weg von der Frage, ob eine Perfusionsstrategie technisch funktioniert, hin zur Frage, für welchen Patienten welche Strategie mit welchem Risiko und welchem erwartbaren Outcome verbunden ist.
Eine solche Betrachtung kann jedoch nicht innerhalb der Grenzen einer einzelnen Berufsgruppe erfolgen. Perfusiologie, Herzchirurgie und Kardioanästhesie behandeln denselben Patienten aus unterschiedlichen Perspektiven. Die chirurgische Strategie bestimmt die Anforderungen an die Perfusion; die Perfusion beeinflusst wiederum Hämodynamik, Stoffwechsel und Organfunktion; die Kardioanästhesie bewertet und steuert die daraus resultierenden physiologischen Veränderungen im perioperativen Kontext. Die Qualität der Behandlung entsteht deshalb insbesondere an den Schnittstellen.
Interdisziplinarität darf folglich nicht nur als Schlagwort verstanden werden. Sie muss sich in gemeinsamen Entscheidungspro-
zessen, gemeinsamen Standards und vor allem in gemeinsamen Forschungsfragen widerspiegeln. Wer diese interdisziplinären Optimierungen durch die Bestrebungen stört, mechanische Kreislaufunterstützung möglichst kostengünstig unter Einsparen des Einsatzes einzelner Berufsgruppen anzubieten, missachtet daher auch die Verpflichtung hin zu einer möglichst optimalen Versorgung der uns anvertrauten Patienten.
Hier eröffnet die Akademisierung der Perfusiologie neue Möglichkeiten. Akademisierung bedeutet nicht, praktische Erfahrung durch Theorie zu ersetzen. Sie bedeutet vielmehr, praktische Erfahrung in wissenschaftlich überprüfbare Fragestellungen zu überführen.
Sie darf aber auch nicht zu einer Entfernung vom Patienten und der Kernaufgabe für den Patienten führen. Der Perfusionist verfügt über einen einzigartigen Zugang zu intraoperativen physiologischen Daten. Werden diese systematisch erfasst und mit präoperativen Risikofaktoren, perfusionsbezogenen Interventionen und klinischen Outcomes verknüpft, entsteht eine wertvolle Grundlage für die Weiterentwicklung der Behandlungskonzepte im Sinn einer angewandten wissenschaftlichen Evaluation.
Die aktuelle europäische Leitlinie benennt zahlreiche Bereiche, in denen genau dies noch erforderlich ist. Für unterschiedliche Strategien der Myokardprotektion, optimierte Perfusionskreisläufe, komplexe Aortenbogenchirurgie oder das Entwöhnen vom kardiopulmonalen Bypass bestehen weiterhin relevante Evidenzlücken. Auch der zunehmende Einsatz neuer Monitoringverfahren, Software und künstlicher Intelligenz muss hinsichtlich seines tatsächlichen klinischen Nutzens wissenschaftlich bewertet werden.
Damit entsteht ein wissenschaftlicher Kreislauf, an dem sich die Perfusiologie aktiv beteiligen sollte: klinische Beobachtung – wissenschaftliche Fragestellung – strukturierte Datenerfassung – Outcome-Analyse – Publikation – Entwicklung oder Anpassung von Standards und Leitlinien – erneute Evaluation in der klinischen Praxis.
Die Arbeit von Misevski et al. steht dabei exemplarisch für den ersten Teil dieses Kreislaufs: Eine konkrete perfusionsbezogene Beobachtung wird systematisch untersucht und mit einem pa-
tientenrelevanten Outcome verknüpft. Die Arbeit von Schmidt et al. zur europäischen CPB-Leitlinie zeigt die andere Seite: vorhandene Evidenz wird zusammengeführt, Empfehlungen werden formuliert und gleichzeitig bestehende Wissenslücken sichtbar gemacht. Man sollte diese Lücken ausdrücklich als Anlass, das eigene Handeln wissenschaftlich zu evaluieren und die Ergebnisse zu publizieren, verstehen.
Genau darin liegt eine große Chance für das Fach der Perfusiologie und Technischen Medizin.
Die Perfusiologie sollte und darf sich nicht darauf beschränken, bestehende Leitlinien anzuwenden. Sie sollte zunehmend dazu beitragen, die Evidenz zu erzeugen, auf deren Grundlage zukünftige Leitlinien entstehen. Das setzt voraus, dass klinische Arbeit dokumentiert wird, Ergebnisse gemessen, Behandlungsstrategien verglichen und auch negative oder unerwartete Ergebnisse publiziert werden.
Die Zukunft der Perfusiologie wird daher nicht allein durch leistungsfähigere Herz-Lungen-Maschinen oder immer umfangreicheres Monitoring bestimmt. Entscheidend wird sein, ob es gelingt, technische Kompetenz mit physiologischem Verständnis, Risikobewertung, wissenschaftlicher Methodik und interdisziplinärer Zusammenarbeit zu verbinden.
Die Akademisierung ist dabei kein Selbstzweck. Sie ist eine Möglichkeit, die bereits vorhandene klinische Expertise wissenschaftlich weiterzuentwickeln und der Perfusiologie innerhalb der modernen Herzmedizin eine noch stärkere Stimme zu geben.
Letztlich sollte die Qualität perfusiologischer Arbeit nicht daran gemessen werden, wie routiniert eine Herz-Lungen-Maschine bedient werden kann. Sie sollte daran gemessen werden, wie gut Perfusiologen die physiologischen Bedürfnisse eines individuellen Patienten verstehen, Risiken erkennen, gemeinsam mit Herzchirurgie und Kardioanästhesie die richtige Strategie wählen – und anschließend zeigen können, welchen Unterschied diese Entscheidung für das Outcome gemacht hat.
Das ist die Perspektive einer modernen Perfusiologie.
