Modifizierte Ultrafiltration: Was sagt die Evidenz?

EINLEITUNG

Die moderne Herzchirurgie verwendet die Herz-Lungen-Maschine (HLM) als kardiopulmonalen Bypass (CPB) zur Korrektur vielfältiger angeborener wie erworbener Herzfehler. Die extrakorporale Zirkulation (EKZ) geht mit spezifischen, pathophysiologischen Nebenwirkungen einher. Die Zunahme von Ödemen ist ein häufig beobachtetes Phänomen nach herzchirurgischen Eingriffen. Im Bereich der Kinderherzchirurgie treten diese Effekte aufgrund ungünstigerer Volumenverhältnisse zwischen dem patienteneigenen Blutvolumen und dem Priming der EKZ, vorbestehender Zyanose, komplexeren und damit längeren Eingriffen am CPB, erhöhtem Fremdblutbedarf sowie der relativen Unreife neugeborener Patient:innen verstärkt auf [1,2].

Eine positive Flüssigkeitsbilanz fördert Gewebsödeme und führt zu Organfunktionseinschränkungen sowie zu Störungen des Gerinnungssystems [3]. Diese Funktionsstörungen führen initial zu einem komplexeren postoperativen Verlauf, mit erhöhtem Bedarf an pharmakologischer Kreislaufunterstützung, längerer Beatmungsdauer sowie dem Einsatz von Organersatzverfahren. Die Korrelation zwischen Flüssigkeitsbilanz und Outcome verläuft dabei exponentiell und ist prognostisch mit einem schlechteren Outcome assoziiert. Zunahmen über 20 % des präoperativen bzw. normalen Körpergewichts korrelieren nach Lowell et al. mit einem letalen Outcome [4]. Die Quantifizierung der Flüssigkeitseinlagerung lässt sich über die Volumenbilanz abschätzen und intraoperativ beeinflussen. Erschwert wird die Bewertung bei präoperativ dehydrierten oder ödematösen Patient:innen. Die zuverlässigste Messung von Flüssigkeitseinlagerungen bleibt dabei das prä- und postoperative Wiegen der Patient:innen [5].

Verschärft wird die postoperative Volumenbalance durch das CPB-assoziierte akute Nierenversagen. Dies ist in den letzten Jahren durch die Pionierarbeiten von de Somer und Ranucci auf dem Feld der Goal-Drected-Perfusion (GDP) sowie durch Evaluationsarbeiten zur Umsetzung im klinischen Alltag vermehrt in den Fokus gerückt [6–8].

ULTRAFILTRATION

Die Regulierung eines Flüssigkeitsüberschusses erfolgt während der EKZ durch die konventionelle Ultrafiltration (KUF). Hierbei wird ein Hämofiltrationselement im EKZ-Kreislauf verwendet, um entbehrliches Volumen abzufiltern und so direkt den Hämatokritwert zu erhöhen. Die Techniken variieren dabei vielfältig in Abhängigkeit der örtlichen Gegebenheiten und Vorlieben der Perfusionist:innen. Per Evidenz ist der Einsatz der Ultrafiltration, unabhängig von der exakten Durchführung, in allen aktuellen Guidelines zur EKZ verankert [9–11].

In den letzten Jahren fand zudem die Zero-Balance-Ultrafiltration (ZBUF) Verbreitung, deren Ziel es ist, durch Elimination von inflammatorischen Mediatoren in der Erwärmungs- und Reperfusionsphase positiv in den klinischen Verlauf einzugreifen [12,13]. Die positiven Effekte sind in verringerten postoperativen Blutverlusten und einer reduzierten Beatmungsdauer zu sehen. Dieses initial für pädiatrische Patient:innen untersuchte Verfahren kann auch in den Bereich der allgemeinen Herzchirurgie übertragen werden und hat somit seine Berechtigung in der EKZ-Therapie [10,11].

Nachteil der KUF während der EKZ bleibt der Umstand, dass das extrakorporale Volumen den Patient:innen nach Beendigung der EKZ verloren geht, wenn es den Patient:innen nicht direkt zugeführt werden kann. Insbesondere in der Kinderherzchirurgie ist das Verhältnis zwischen EKZ-Volumen und patienteneigenem Blutvolumen ungünstig. Um diesen Verlust zu minimieren wurde 1991 von Naik et al. die modifizierte Ultrafiltration (MUF) etabliert [14].

MODIFIZIERTE ULTRAFILTRATION

Im Gegensatz zur konventionellen Ultrafiltration, während der EKZ erfolgt die modifizierte Ultrafiltration (MUF) direkt nach dem Abgang vom CPB. In der Regel wird Blut retrograd aus der Aorta durch enen Hämofilter gepumpt und das konzentrierte Volumen über die venöse Kanüle zurückgeführt [14]. Mit diesem Vorgehen kann das verbleibende Blutvolumen im extrakorporalen Kreislauf in den Patient:innen retransfundiert werden sowie vor und während des CPB entstandene Organödeme effektiv reduziert werden. Zudem führt die arterio-venöse Ultrafiltration durch die Reinfusion arteriellen Bluts vor den rechten Ventrikel zu einer temporären Weitstellung des Lungengefäßbettes. Durch das Sinken des pulmonalvaskulären Widerstandes wird das rechtsventrikuläre Minutenvolumen erhöht und erleichtert so den Übergang vom CPB zum patienteneigenen Kreislauf.

Die Effekte der MUF wurden vielfältig untersucht und ergaben unterschiedlich deutliche Ergebnisausprägungen, die in mehreren Meta-Analysen ausgewertet wurden. Je nach gewähltem Untersuchungsschwerpunkt und Setting konnte die MUF die Möglichkeit aufzeigen, die Konzentration von Hämoglobin, Gerinnungsfaktoren sowie Thrombozyten zu erhöhen und dadurch perioperative Transfusionen zu verringern. Die perioperative Flüssigkeitszunahme am CPB und daraus resultierende Organödeme können reduziert werden, was positive Effekte auf die Nachbeatmungszeit, die Herzfunktion und den Katecholaminbedarf hat und somit stabilere hämodynamische Verhältnisse bedingt. Die Post-CPB-Ultrafiltration eliminiert einen Teil der durch die EKZ und deren spezifische Pathophysiologie hervorgerufenen Interleukine und Endotoxine [15–18].

Erschwert wurde die MUF durch seltene Komplikationen, die begründet waren in der Größe der Komponenten, dem Weg des Blutes in der EKZ und der Reinfusion über die venöse Linie. Darunter fielen das akzidenzielle Auskühlen der Patient:innen, die hämodynamische Instabilität durch die Menge des ausgelagerten Volumens sowie das mögliche Ansaugen der arteriellen Kanüle und damit der Eintritt von Luft in den Patientenkreislauf. Im Laufe der Jahre wurden daher zahlreiche Verbesserungen der ursprünglich eingeführten Methode etabliert, um die Sicherheit des Verfahrens zu erhöhen, die Durchführbarkeit zu erleichtern und die Effektivität zu optimieren [13,19–21].

Die heutige Anwendung der MUF und die daraus generierte Evidenz hat die initialen Probleme effektiv eliminiert und zur globalen Verbreitung der MUF beigetragen. Vorrangig erfolgt der Einsatz weiterhin im Bereich der pädiatrischen Perfusion[22–25], aber auch in der Erwachsenenherzchirurgie ist sie als evidenzbasiertes Mittel zur Fremdbluteinsparung etabliert [10,11]. Zu den vielfältigen, möglichen Perfusionstechniken der MUF sowie Vor- und Nachteilen der jeweiligen Verfahren sei an dieser Stelle auf die einschlägige Literatur verwiesen [13,26].

FRAGESTELLUNG

Seit Einführung der MUF 1991 wurden Fortschritte im Feld der EKZ gemacht. Wir wissen erheblich besser, welche Signalwege und Kaskaden die EKZ auslöst und wie es zur systemisch inflammatorischen Antwort kommt. Moderne Komponenten sind kleiner, biokompatibler und sowohl Operations- als auch Perfusionstechniken wurden optimiert. Die Durchführung von Operationen in tiefer Hypothermie hat stark abgenommen. Offene Systeme haben Konkurrenz durch MiECT-Systeme erhalten und volumenintensive, kristalloide Kardioplegieverfahren wurden durch die Verwendung von Mikroplegien zurückgedrängt.

Insbesondere im Bereich der Kinder- und Säuglingsperfusionen konnten Optimierungen realisiert werden. Die Verwendung von kleineren Oxygenatoren, Reservoiren und Hämofiltern, integrierten arteriellen Filtern, kürzeren und dünneren EKZ-Schläuchen und der Einsatz der Vakuum-assistierten venösen Drainage haben die für den CPB benötigten Primingmengen und die damit verbundenen klinischen Nachteile für die Patient:innen immens reduzieren können. Vollblutpriming-Konzepte sind zunehmend seltener geworden, was die transfusionsbezogenen Komplikationen verringert [3,27–30].

Diese Veränderungen stellen die einst klare Evidenz des Einsatzes der MUF in Frage, was sich in der Herabstufung des Evidenzgrades in den aktuellen Leitlinien von ehemals Class I, Level A [31] auf aktuell Class IIb, Level B [10,11] sowie dem Rückgang der Anwendung in der klinischen Praxis widerspiegelt [24].

Hinzu kommen Erfahrungsberichte, die mit modernen EKZ-Systemen völlig auf die MUF verzichten und, scheinbar paradox, von besseren Ergebnissen berichten [32,33]. Sie stellen ein zusätzliches Gegengewicht dar, da die publizierten Studien zum Nutzen der MUF mehrheitlich als Vergleich der Kombination von KUF und MUF gegenüber der EKZ mit isolierter KUF, bei sonst gleich großen Systemen aufgebaut sind. Im Rahmen der technischen Weiterentwicklung werden zusätzlich Veränderungen an den EKZ-Systemen vorgenommen, welche das Priming erheblich reduzieren – dies fand als Bias nicht ausreichend Berücksichtigung. Die Arbeit von McRobb et al. ist beispielhaft für Zentren, die auf einen komplexen oder überdimensionierten MUF-Kreislauf gänzlich verzichten, dabei über sehr positive Erfahrungen berichten und zugleich kleinere Komponenten oder optimierte Schlauchsets zum Einsatz bringen [32].

Das Ziel dieser Arbeit ist es, die bestehende Literatur zu den modifizierten Ultrafiltrationstechniken auf aktuelle Entwicklungen und Evidenz hin zu überprüfen, um daraus eine klare Aussage für den klinischen Anwender zu erhalten.

METHODEN

In Pubmed wurde im September 2021 eine Literaturrecherche mit den Suchtermini „Modified Ultrafiltration“ und „Cardiopulmonary Bypass“ begonnen, unter Eingrenzung der Ergebnisse auf humane, peer-reviewte Publikationen seit 2011. Erweitert wurde die Suche durch eine Abfrage der Cochrane Datenbank, mit den beschriebenen Suchbegriffen und Filtern.

Aus den resultierenden 90 Publikationen wurden insgesamt 29 Duplikate, Studienprotokolle, Tierstudien, Arbeiten mit fehlendem Themenbezug, Sprach- oder Zugangsbarriere sowie ein Beitrag aus einem Predatory Journal ausgeschlossen. Die Abstracts der verbleibenden 60 Arbeiten wurden geprüft und 27 wegen fehlendem Bezug oder unpassendem Format (z. B. Editorials) von der Analyse ausgeschlossen. Die verbleibenden Arbeiten wurden im Volltext auf aktuelle Erkenntnisse und Zusammenhänge hin durchgelesen und um 14 Quellen aus Sekundärliteratur ergänzt.

Die Auswertung erfolgte zur Themenzuordnung der jeweiligen Publikationen tabellarisch, bevor diese auf getroffene Aussagen und Studienqualität im jeweiligen Bereich eingeordnet wurden. Analysierte Quellen ohne validen Bezug zur jeweiligen Fragestellung werden dabei nicht erwähnt. Der Bereich der Immunmodulation durch Ultrafiltration wird dabei ausgelassen. Auch wenn die Elimination von Entzündungsmediatoren durch Ultrafiltration ein postulierter Wirkmechanismus ist, bedarf dieses umfangreiche Themengebiet einer separaten und detaillierten Aufarbeitung.

ERGEBNISSE – LITERATURBETRACHTUNG

In der Auswertung der 47 Publikationen fällt auf, dass sich die Mehrzahl (n = 35) auf pädiatrische Patient:innen bezieht. Neun Arbeiten stammen aus dem Bereich der Erwachsenenherzchirurgie, während drei Arbeiten beide Patientengruppen abdecken.

Zur Einordnung der Themenkomplexe wurden zunächst die Reviews und Meta-Analysen bewertet. Aus der Erwachsenenherzchirurgie wurde die Meta-Analyse von Low et al. [18] herangezogen sowie sechs Publikationen aus dem pädiatrischen Bereich (aufgeteilt in vier Reviews [15,26,34,35] sowie zwei Meta-Analysen [16,17]).

Alle Arbeiten kommen in der Zusammenschau zu dem Ergebnis, dass es verschieden deutliche Hinweise für einen Benefit der MUF gibt. In den Details unterscheiden sich die abgeleiteten Empfehlungen dabei entsprechend dem jeweiligen Analyseschwerpunkt in ihrer Aussagestärke.

Die Meta-Analyse von Low et al. stellt die erste Meta-Analyse von randomisiert kontrollierten Studien aus der Erwachsenenherzchirurgie dar und zeigt signifikante Vorteile für Patient:innen in mehreren Outcomeparametern auf. Signifikant bessere Ergebnisse waren postoperativ ein deutlich höherer Hämatokrit bei weniger Drainageverlusten, weniger Bluttransfusionen sowie kürzeren Verweildauern auf der Intensivstation, ohne einen Vorteil bei der postoperativen Nachbeatmung aufzuzeigen. Dieser Effekt fiel verstärkt in einer in die Analyse eingeschlossene Studie mit Hochrisikopatient:innen auf [18].

Die Meta-Analysen zum Vergleich von kombinierter KUF und MUF gegenüber isolierter KUF in pädiatrisch, herzchirurgischen Patient:innen von Kuratani et al. sowie Hu et al. liegen an den äußeren Grenzen des betrachteten Zeitraumes und haben zudem eine gewisse Deckungsgleichheit der eingeschlossenen Studien. Im Ergebnis zeigen sich direkte intraoperative Vorteile für die Patient:innen durch bessere Hämodynamik und höhere Hämatokritwerte bei der Kombination KUF plus MUF im Vergleich zu einer isolierten KUF. Ein konsistent positiver Effekt auf die postoperative Behandlung konnte in beiden Analysen nicht herausgearbeitet werden. Limitierend wirken neben den stark heterogenen Studienumgebungen die Vielfalt der durchgeführten Eingriffe in oftmals kleinen Patientenkollektiven, Unterschiede in der postoperativen Behandlung, unklare Maßnahmenziele und Entscheidungskriterien für beispielsweise Transfusion oder Extubation sowie uneinheitliche Outcome-Parameter [16,17].

Die vier Reviews zur Ultrafiltration in der Kinderherzchirurgie haben klar unterschiedliche Schwerpunkte und sind weniger auf den Vergleich zwischen Filtrationstechniken ausgelegt, als es in den Meta-Analysen der Fall war.

Wang et al. betrachten vorrangig die gängigen, bei Anwendung der Ultrafiltration zum Einsatz kommenden Techniken. Ohne Angabe zur Quellensuche oder Gewichtung bleibt unklar, welche Arbeiten bei der Betrachtung der möglichen Vor- und Nachteile ausgewählt wurden [26].

In der Arbeit von Ziyaeifard et al. wird versucht, die bis 2014 aktuelle Evidenz auf Organfunktion und Effekte hin zu untersuchen. In den betrachteten Bereichen fällt die Heterogenität der Berichtsformen und Ergebnisse deutlich auf [34].

Eine Übersicht über die Ultrafiltrationstechniken und deren Effekte von Bierer et al. betrachtet die KUF, ZBUF und MUF in ihren Effekten etwas detaillierter als die Arbeit von Wang et al. und verzichtet bewusst auf eine systematische Analyse. In der Analyse der einzelnen Wirkbereiche wird auf die zum Teil widersprüchlichen Ergebnisse und die zugrundeliegende Physiologie eingegangen. Die inkonsistenten Studienergebnisse finden eine Erklärung durch die „Heterogenität der Durchführung, Vorlieben des Personals und Unterschiede in den klinikinternen Standard Operating Procedures (SOPs)“ [15].

Das zuletzt publizierte Review von Sebastian et al. beschreibt allgemein blutsparende Maßnahmen in der Kinderherzchirurgie und bleibt daher relativ oberflächlich, mit einer Aufzählung der gängig genannten Vorteile der MUF [35].

ERGEBNISTEIL – WIRKWEISE MUF

Zur besseren Einordnung der aktuellen Evidenz wurden die verschiedenen der MUF zugesprochenen Wirkungen thematisch zusammengefasst. Da die MUF in verschiedenen Guidelines als blutsparende Maßnahme verankert ist, stellt dieser Aspekt die Grundlage der Betrachtung dar [9,11].

Gerinnung und Transfusion

Die postulierte Wirkung der MUF auf die Gerinnung erfolgt durch die autologe Konzentration und Retransfusion von im Blut gelösten Substanzen mit einem höheren Molekulargewicht (z. B. Fibrinogen, Faktor VII und X, ATIII sowie Plättchenfaktor 4). Durch die höhere Verfügbarkeit an Thrombozyten und Erythrozyten wird die initiale Gerinnung, bedingt durch den Marginalisationseffekt, verbessert [36].

Klare Vorteile der MUF bei erwachsenen Patient:innen zeigen sich durch den erhöhten Hämatokrit nach CPB sowie einen Rückgang der Drainageverluste [12,18,37– 39]. Dies ging nicht in jedem Fall mit einer Reduktion von Fremdbluttransfusionen einher [12,38,39].

Torina et al. konnten zusätzlich nachweisen, dass keine zusätzliche Aktivierung der Thrombozyten durch die Filtration bzw. durch die Oberfläche des Hämofilters stattfindet [37].

McNair et al. verglichen in einer prospektiven Kohortenstudie blutsparende Techniken gegeneinander – die klassische MUF, eine offline-MUF unter Verwendung des Hemobag oder einer maschinellen Autotransfusion (MAT) [39]. Jede dieser Maßnahmen für sich gilt als eine in Leitlinien empfohlene Methode zur Einsparung von Fremdbluttransfusionen [9,10]. Die postoperative Transfusionsrate von Erythrozytenkonzentrat (EK) und Thrombozytenkonzentrat (TK) war dabei in der Hemobag-Gruppe am geringsten, während die online-MUF-Gruppe die höchste Transfusionsrate zeigte. Durch die inhomogene Komposition der Patientengruppen erfolgte eine Anpassung der Ergebnisse anhand des Euro-SCORE II. Danach verblieb nur die Transfusionsrate zwischen der Hemobag- und der MAT-Gruppe zum Vorteil der offline-MUF auf einem signifikanten Niveau [39].

Die Meta-Analyse von Kuratani et al. aus dem Jahr 2011 zeigt, dass pädiatrische Patient:innen mit KUF plus MUF gegenüber Patient:innen, die nur konventionell ultrafiltriert wurden, nach Abgang vom CPB einen signifikant höheren Hämatokrit hatten. In der Hälfte der analysierten Arbeiten wurden signifikant reduzierte Drainageverluste festgestellt. Diesen Vorteil konnten 25 % nicht zeigen, und das restliche Viertel der Arbeiten zeigte sogar erhöhte Drainagemengen [17].

In ihrer retrospektiven Analyse untersuchten Timpa et al. die Einführung eines multidisziplinären Blutungs- und Transfusionsprotokolls, ergänzt durch die Einführung der MUF im angepassten EKZ-Schlauchset. Bereits die Einführung eines verbindlichen Protokolls senkte die Transfusionsrate von EK, TK, gefrorenem Frischplasma (FFP) und Kryopräzipitat (ein Fibrinogen und Faktoren-Kombipräparat) signifikant (p < 0,05). Die zeitlich verzögerte Einführung der MUF zeigte weiter sinkenden Transfusionsbedarf von FFP (p < 0,01) bei signifikant höherem Post-Bypass-Hämatokrit (p < 0,01) und verbesserte die postoperative Gerinnungslage mit signifikant geringeren Drainageverlusten (p = 0,001). Die Patientengruppe, die am stärksten profitierte, waren Kinder unter zwei Monaten, bei denen die Transfusionsmengen nach dem Bypass effektiv halbiert werden konnten [40].

Den Verzicht auf die MUF untersuchten McRobb et al. in einer retrospektiven Analyse an neonatalen- und pädiatrischen Patient:innen bis 8 kg Körpergewicht (kg- KG). Die Elimination der MUF mit Optimierung des EKZ-Schlauchsystems resultierte in einer Reduktion des EKZ-Primings von 300 ml auf 210 ml. Das in der EKZ verbleibende Restblut wurde in beiden Gruppen über eine MAT aufbereitet und retransfundiert. Alle Patient:innen wurden am CPB nach Bedarf konventionell ultrafiltriert. In der neonatalen MUF-Kohorte zeigte sich ein signifikant höherer Transfusionsbedarf an EK (p = 0,046), beide MUF-Kohorten hatten eine höhere Zweitexposition an EK (neonatal: p = 0,019; pädiatrisch: p = 0,011) und in der pädiatrischen Kohorte postoperativ signifikant höhere Drainageverluste (p = 0,004) [32].

Die prospektiv randomisierte Untersuchung von Milovanovic et al. vergleicht ein kombiniertes Ultrafiltrationsschema gegen isolierte KUF bei Kindern bis 12 kg- KG mit einer Subgruppe von Patient:innen unter 5 kgKG. In der KUF-Gruppe war der Hämatokrit post-CPB (p = 0,001) und 24 h nach Aufnahme auf der Intensivstation (p = 0,04) signifikant niedriger. Die Transfusionsrate von EK war in der KUF-Gruppe signifikant höher als bei den MUF-Patient:innen (74 % vs. 45 %, p = 0,01), während MUF-Patient:innen häufiger FFP transfundiert bekamen (16 % vs. 35 %, p = 0,04). Dabei erhielten die Patient:innen der MUF-Gruppe, die überhaupt transfundiert wurden, im Schnitt 11 ml/kgKG mehr EK (p = 0,01). Postoperativ zeigte sich kein Unterschied bei den Drainageverlustmengen [41].

Bierer et al. bewerten in ihrem Review gängige Ultrafiltrationstechniken in der Kinderherzchirurgie. Die Ultrafiltration zeigt dabei vielfältige Vorteile in den verschiedenen Modi: konventionell, modifiziert sowie der Zero-Balance UF. Für die MUF spricht die signifikante Konzentration von schweren Komponenten wie Erythrozyten, Thrombozyten, Prothrombin, Albumin und einigen Gerinnungsfaktoren. Insgesamt betrachten aber nur sehr wenige Studien den Ultrafiltrationseinfluss auf einzelne Gerinnungsfaktoren. Nach den Ergebnissen dieses Reviews führt die Anwendung von MUF zu einer 50 bis 80 %-igen Reduktion von EK-Transfusionen. Die Hälfte der analysierten Arbeiten zeigte eine Reduktion der postoperativen Drainagemengen. Positive Effekte der MUF waren verstärkt bei Patient:innen bis 10 kgKG oder bei Eingriffen mit tiefer Hypothermie und Low-Flow-Phasen zu beobachten [15].

Die aktuellste Meta-Analyse stammt aus der Arbeitsgruppe um Hu et al. und vergleicht analog zur Analyse von Kuratani aus dem Jahr 2011 Studiengruppen mit KUF plus MUF gegen isolierte KUF. Gezeigt wird ein signifikant erhöhter Hämatokrit nach MUF aber ohne klaren positiven Effekt in Bezug auf die postoperative Transfusionsrate oder Drainageverluste. Nachdem Hu et al. die oben beschriebene Studie von Milovanovic et al. in der Sensitivitätsanalyse ausschlossen, konnten klare, positive Effekte nachgewiesen werden

[16].

Ergebnislegende: +=Vorteile durch MUF; –=Nachteile durch MUF; ±=unklare oder gemischte Ergebnisse; •=keine Angabe; †,*= in der Meta-Analyse enthaltene Studien

Hämodynamik, Bilanz und Katecholamine

Ein weiterer, in der Literatur etablierter Vorteil der MUF ist die Verbesserung der Hämodynamik. Die MUF reduziert prä- und intraoperativ erworbene Organödeme, was wiederum zu einer Steigerung der myokardialen Kontraktilität und, daraus folgend, einer verbesserten Hämodynamik führt.

Torina et al. vergleichen in ihrer prospektiv, randomisierten Untersuchung Koronarpatient:innen mit und ohne MUF. Die MUF hatte hierbei keinen Einfluss auf die postoperativ gemessenen Werte zu systemischem Gefäßwiderstand, Sauerstoffangebot, Sauerstoffverbrauch oder dem Laktatspiegel gezeigt [37].

Bei normovoläm postfiltrierten (NMUF) Hochrisikopatient:innen konnte die Arbeitsgruppe um Papadopoulos zeigen, dass die ultrafiltrierte Patientengruppe bis 12 h postoperativ tendenziell mehr Noradrenalin (p = 0,09) und Vasopressin (p = 0,06) benötigte, bei signifikant niedrigeren Laktatspiegeln (p = 0,04) [38].

Die prospektive Untersuchung von Burra et al. analysierte den nierenprotektiven Effekt der KUF plus MUF gegenüber isolierter KUF bei 32 erwachsenen Herzpatient:innen. Als Marker für eine Nierenschädigung wurde der pO₂-Wert im Urin verwendet. Die MUF-Gruppe zeigte bis 6 h postoperativ signifikant höhere Sauerstoffpartialdrücke (p < 0,001). Der Einsatz von Diuretika bei gleichen Urinmengen (p = 0,291) war in der MUF-Gruppe signifikant geringer (22 % vs. 78 %, p < 0,001). Bezogen auf den postoperativen Inotropie-Score zeigten die MUF-Patient:innen tendenziell einen geringeren Bedarf (9,6±4,7 vs. 12,9±4,7, p = 0,06) als die Vergleichsgruppe [42].

In den Arbeiten, die sich ausschließlich mit pädiatrischen Patient:innen befassten, wurden postoperativ signifikant erhöhte arterielle Druckverhältnisse ausgewiesen [15–17,34,43, 44, 47]. Eine Verbesserung der pulmonal-systemischen arteriellen Druckgradienten wird explizit von Bierer et al. erwähnt [15].

Ricci et al. konnten in einer prospektiven  Kohortenbeobachtung  von 40 Patient:innen unter 20 kgKG mit einer Druckmessungs- und Druckverlaufsanalyse die Wirkung der MUF quantifizieren. Die mittleren systolischen und diastolischen Drücke zeigten jeweils signifikante Zunahmen nach MUF (p = 0,01). Dabei war der systemische Gefäßwiderstand signifikant geringer (p = 0,05), der Druckanstieg pro Zeit (p < 0,001), der Cardiac Index (p = 0,001) und der Schlagvolumenindex (p = 0,02) waren signifikant größer. Korrelierend dazu war auch die zentralvenöse Sättigung signifikant erhöht (p = 0,05). Mit abnehmender Körperoberfläche traten diese Effekte noch einmal verstärkt auf [43].

Ziyaeifard et al. konnten nach der MUF einen systolischen und diastolischen Blutdruckanstieg feststellen, der sich in der Kontrollgruppe ohne MUF nicht zeigte. Diese positiven Änderungen blieben im Nachbeobachtungszeitraum von 6 h postoperativ bestehen, bei gleichzeitig erniedrigtem ZVD und geringerem Auftreten von Arrhythmien. Zudem benötigten die MUF-Patient:innen weniger und kürzere Katecholaminunterstützung [44].

In der Pilotstudie von Jia et al. an 20 Patient:innen zeigte sich bei einer arterio-venösen MUF mit hohem Fluss von ≥20 ml/kg/min kein Abfall der Hirnperfusion. Während und nach der MUF wurde in der mittleren Cerebralarterie sogar eine Zunahme der Flussgeschwindigkeit (p < 0,001) gemessen. Cerebrale NIRS- Werte (p = 0,001) und der MAD (p < 0,001) stiegen post-MUF signifikant an [45].

Die Arbeit von Talwar et al. untersuchte den kombinierten Einsatz von KUF plus MUF gegenüber isolierter KUF bei Fallot-Patient:innen und konnte keinen Anstieg des Blutdrucks oder des Cardiac-Index nachweisen. Allerdings hatten Patient:innen nach der MUF einen niedrigeren ZVD (p = 0,04) und in geringerem Umfang inotrope Unterstützung (p = 0,04) benötigt [46].

Gegen diese Erkenntnisse sprechen die Ergebnisse der Gruppe um McRobb. In der retrospektiven Analyse neonataler und pädiatrischer Patient:innen (n = 160) der pädiatrischen MUF-Gruppe wurde ein intraoperativ höherer Bedarf an inotroper Unterstützung anhand des vasoaktiven Inotropie-Scores (p = 0,03) verzeichnet, der im Verlauf bis 24 h nach der OP keinen Bestand hatte (p = 0,38). In der neonatalen Kohorte zeigte sich dieser Effekt weniger [32].

Die Veröffentlichung von Milovanovic et al. zeigte keine signifikanten hämodynamischen Unterschiede der MUF plus KUF gegenüber isolierter KUF [41].

Beatmung und Intensiv

Die EKZ-spezifische Pathophysiologie ist mit einer Überwässerung und Einschränkung der Lungenfunktion vergesellschaftet. Diese Zunahme des interstitiellen Flüssigkeitsvolumens zeigt sich klinisch in einer Abnahme der pulmonalen Compliance, einer Zunahme des pulmonal-vaskulären Widerstands sowie einer Verschlechterung des Gasaustauschs. Durch den Effekt der MUF werden hier vorteilhafte Effekte erwartet.

In einer prospektiven Kohortenstudie von McNair et al. konnte bei einem Vergleich verschiedener blutsparender Maßnahmen in der Herzchirurgie kein Vorteil einer bestimmten Technik gegenüber anderen nachgewiesen werden [39].

Ebenfalls aus dem Erwachsenenbereich zeigt die Meta-Analyse von Low et al. keinen Unterschied in den Beatmungszeiten zwischen Patient:innen mit und ohne MUF. Die gepoolten Resultate zeigen eine statistisch signifikant kürzere Intensivaufenthaltsdauer bei MUF-Patient:innen [18].

In der Meta-Analyse von Kuratani et al. weisen zwei Studien der sieben eingeschlossenen Studien auf eine signifikant kürzere Beatmungsdauer der MUF-Patient:innen hin. Eine gepoolte Analyse der Studienergebnisse zeigt keinen signifikanten Vorteil der MUF. Ebenso kann für die Verweildauer auf der Intensivstation kein Benefit nachgewiesen werden [17].

Das Review von Ziyaeifard et al. weist signifikante Vorteile für pädiatrische Patient:innen nach MUF in Bezug auf statische wie dynamische Beatmungsparameter sowie die Beatmungsdauer aus [34]. In der nachfolgend prospektiv randomisierten Studie der gleichen Arbeitsgruppe wurde der Effekt der MUF auf die Nachbeatmungszeit quantifiziert. Durch die MUF konnten die Nachbeatmungszeit von durchschnittlich 34 h auf 12 h um ca. 65 % (p = 0,004) und die Intensivaufenthaltsdauer von 7,4 Tagen auf 4,4 Tage um 40 % (p=0,007) reduziert werden [44].

In der retrospektiven Studie von McRobb et al. sowie der Arbeit von Milovanovic et al. fielen zwischen den Studiengruppen keine signifikanten Unterschiede bezüglich der Beatmungsdauer und dem Intensivaufenthalt auf [32,41].

Im Review von Bierer wird MUF mit Vorteilen für die statische wie dynamische Compliance, den Atemwegswiderstand sowie den optimierten alveolär-arteriellen Sauerstoffgradienten verbunden. Klinische Parameter wie die Beatmungszeit oder der Intensivaufenthalt bleiben ohne konsistente Unterschiede [15].

Die 2021 veröffentlichte Meta-Analyse von Hu et al. zeigt in der gepoolten Analyse der acht eingeschlossenen Studien zur Nachbeatmung keine signifikanten Unterschiede zwischen kombinierter Ultrafiltration gegenüber Patient:innen mit isolierter KUF (p = 0,07). Die Resultate der sieben Studien, die den postoperativen Intensivaufenthalt betrachten, weisen eine kürzere Aufenthaltsdauer aus (p = 0,03). In der Sensitivitätsanalyse der gepoolten Resultate kehren sich unter Ausschluss von Studien beide Aussagen um, weswegen mehr klinische Evidenz benötigt wird [16].

Die prospektive Untersuchung von Talwar et al. bei Fallot-Korrekturen zeigt für Patient:innen mit MUF signifikant niedrigere Beatmungsdrücke (p < 0,001), einen Rückgang >50 % der postoperativen Beatmungsdauer (p = 0,002) und signifikant seltener (21 % vs. 55 %, p = 0,002) Fälle von Beatmungszeiten > 10 h [46].

Ergebnislegende: +=Vorteile durch MUF; –=Nachteile durch MUF; 0=keine messbaren Vor-/ Nachteile; ±=unklare oder gemischte Ergebnisse; •=keine Angabe; †=im Review enthaltene Studie

DISKUSSION

Der Einsatz blutsparender Maßnahmen ist fest in gültigen Leitlinien etabliert und durch Evidenz unterfüttert, so dass ein Verzicht darauf in Studienprotokollen sowie im klinischen Alltag nicht statthaft ist. Bei Volumenüberschuss erfolgt der Einsatz der KUF in jedem Herzzentrum mit der bekannten Limitation, dass diese nur am laufenden CPB stattfinden und daher das verbleibende EKZ-Volumen nicht aufbereiten kann. Die MUF umgeht die spezifische Limitation und kann das gesamte EKZ-Restblut aufkonzentriert retransfundieren, bei gleichzeitig möglichem Volumenentzug an den Patient:innen.

Gleichwohl ist MUF nicht gleich MUF. Nahezu alle analysierten Arbeiten haben stark voneinander abweichende Aufbauten und Vorgehensweisen. Auch unterscheiden sich die angestrebten Zielgrößen und Endpunkte der MUF in Bezug auf Dauer, entzogenem Volumen und Bilanzzielen [15]. Die Vielzahl an Möglichkeiten, die sich durch verschiedene Ultrafiltrationstechniken ergeben, können genutzt werden, um auf Vorlieben des Anwendungsteams zugeschnittene Lösungsansätze anzubieten [13,30]. Durch die Weiterentwicklung verschiedener Techniken sind MUF-bedingte Komplikationen, wie hämodynamische Instabilität oder Auskühlen der Patient:innen immer seltener oder gar nicht mehr aufgetreten. In einer Publikation [21] wird noch von Komplikationen mit dem ursprünglichen MUF-Setup nach Naik et al. berichtet. Andere Publikationen, wenn überhaupt Komplikationen angegeben werden, berichten von keinen MUF-spezifischen Komplikationen [18,32,37,41,48]. Dies macht die MUF in ihrer heutigen Anwendung zu einer sicheren Perfusionstechnik, die in der Erwachsenen- und Kinderherzchirurgie etabliert ist und dem Behandlungsteam niederschwellig zur Verfügung steht.

Während die Arbeiten aus herzchirurgischen Publikationen sich vorrangig aus Niedrigrisiko-Patient:innen rekrutieren, bilden pädiatrische Gruppen meist deutlich heterogenere Studienkollektive, was in Verbindung mit der Varianz an MUF-Techniken die Vergleichbarkeit zusätzlich erschwert.

Gerinnung und Transfusion

Der bei Anwendung der MUF auftretende Hämokonzentrationseffekt wird in nahezu allen Arbeiten nachgewiesen. Damit einher geht theoretisch eine höhere Verfügbarkeit von Gerinnungsfaktoren, die postoperative Blutverluste und Transfusionsmengen reduziert [15–18,37,39,40].

Die Arbeiten von Weber et al. sowie Papadopoulos et al. stechen heraus. Die analysierten Patient:innen unterzogen sich, anders als bei anderen MUF-Arbeiten aus der Herzchirurgie, nicht den einfachen Koronar-, sondern komplexeren Kombinationseingriffen. Außerdem wird nicht klassisch modifiziert, sondern mit 3000 ml Hämofiltrationslösung normovoläm, postbypass filtriert [12,38].

Das oftmals vorgebrachte Argument, auf die MUF zu verzichten, weil die zusätzliche Aggravation durch die Filtermembran schädlich sei, wird in der Arbeit von Torina entkräftet, die keine Plättchenaggregationshemmung sehen, die über das Niveau der bereits am CPB erfolgten Schädigung hinausgeht und sich mit den Erkenntnissen von Weber et al. deckt [12,37]. Die Ultrafiltration wurde hier ohne Spüllösung und nicht volumenneutral durchgeführt. Somit ist die beobachtete Reduktion der Drainageverluste und Fremdbluttransfusionen nicht allein am Faktor der Mediatorenelimination festzumachen [37].

Der Vergleich verschiedener blutsparender Maßnahmen zeigte nach Anpassung auf das operative Risiko in diesem Patientenkollektiv, dass Ultrafiltration und maschinelle Autotransfusion dahingehend nahezu gleichgestellt sind. Auch wenn der Einsatz des CellSavers leicht abgeschlagen ist, sind die Ergebnisse zu heterogen, um ohne weitere und vor allem größere, prospektive Untersuchungen valide Aussagen treffen zu können [39].

Die pädiatrischen Quellen zeigen im Hinblick auf die Gerinnung die eingangs erwähnten Vorteile: erhöhter Hämatokrit nach EKZ, geringere Drainageverluste und Transfusionsmengen [15–17,40]. Sie unterliegen dabei jedoch einer immensen Spannweite von Einflussfaktoren. Darunter fallen die unterschiedlichen Größen der verwendeten EKZ-Systeme mit unterschiedlichstem Vorgehen in Bezug auf Priming, Primingfiltration, Temperatur und Säure-Basen-Management, Transfusionstriggern sowie Zielwerte und Durchführung der MUF.

Die Arbeit, die in den MUF-Gruppen einen Nachteil aufzeigt, tut dies unter spezifischen Bedingungen. Die Arbeitsgruppe um McRobb arbeitete mit einem sehr großen und recht komplex konfigurierten MUF-Kreislauf. Mit 90 ml Füllvolumen enthielt das System 30 % des gesamten EKZ-Volumens, was Bluttransfusionen nötig machte, um den Transfusionstrigger vor Abgang vom CPB einzuhalten. Der theoretische Vorteil der MUF geht dann verloren und die Transfusionsnebenwirkungen übersteigen den Nutzen. Das signifikant größere OP-Risiko der pädiatrischen MUF-Gruppe und die häufigere Anwendung tiefer Hypothermie in der neonatalen MUF-Gruppe spielt vermutlich auch eine Rolle. Zudem wird das restliche EKZ-Volumen nicht verworfen, sondern mittels maschineller Autotransfusion zur Retransfusion aufbereitet, was nach den Erkenntnissen von NcNair et al. vergleichbare Resultate zur MUF [39] erreichen kann [32].

Fallberichte von Patient:innen transfusionsablehnender Glaubensrichtungen zeigen die oft noch nicht realisierten Möglichkeiten der Optimierung und Fremdbluteinsparung bei pädiatrischen und neonatalen Herzoperationen [20,49,50].

Hämodynamik, Bilanz und Katecholamine

Insgesamt zeigen die Analysen, Reviews und Studien deutliche Vorteile der MUF mit Blutdrucksteigerungen zwischen 10 und 35 % zum Ende der OP sowie häufig einen geringeren Bedarf an Katecholaminen im postoperativen Verlauf [43–46]. Unbestreitbar ist der Einfluss der MUF als Mittel zur Kontrolle der intraoperativen Bilanz und volumenneutralen Retransfusion des EKZ-Volumens sowie zur Regulierung der allgemeinen Nachteile einer perioperativen Flüssigkeitsüberladung. Umstritten ist dabei die Größenordnung des entzogenen Volumens. In den wenigsten Studien werden klare Zielgrößen der MUF angegeben und wenn, so variieren diese stark. Das Anstreben einer Null- bzw. einer leicht negativen Bilanz scheint in Abhängigkeit des Herzfehlers der durchgeführten Operation und der aktuellen hämodynamischen Lage am sinnvollsten zu sein. Wie groß das Ultrafiltrationsvolumen dabei ausfällt, schwankt in den Studien zu KUF plus MUF zwischen 35 und 350 ml/kgKG um den Faktor 10; in Studien, in denen MUF allein durchgeführt wurde, sogar um den Fak- tor 20 [15]. Die gemessene Blutdrucksteigerung resultiert dabei nicht aus einer flacheren Narkose, die Plasmakonzentration von Anästhetika bleibt erhalten [34].

Insbesondere bei Operationen bei Patient:innen <6–10 kgKG sowie komplexer Herzfehler zeigt die Anwendung der MUF Vorteile [15,43]. Je größer die Patient:innen werden, desto geringer scheint dieser Vorteil zu sein. Im Bereich der Erwachsenenherzchirurgie lässt die MUF eine effektive Volumenkontrolle zu, verändert die Hämodynamik aber nicht signifikant [37].

Die retrospektive Analyse von McRobb [32] sticht hervor. Die Autoren konnten einen signifikant geringeren Bedarf an Inotropika nach Verzicht auf die MUF zeigen. Wie stark auch hier die Rolle der Prävention von Hämodilution durch ein optimiertes HLM-Schlauchset gegenüber einem 43 % größeren Set mit MUF-Kreislauf ist, zeigt die Notwendigkeit eines angepassten Vorgehens, insbesondere in der pädiatrischen Perfusion eindrucksvoll auf. Die Arbeitsgruppe um Ziyaeifard beispielsweise berichtet noch 2016 bei Einführung der MUF über ein gemitteltes Priming von >420 ml bei im Mittel 8,3 kg schweren Patient:innen, was den positiven Effekt der MUF in der Studie mit erklären kann [44]. Auch in der Publikation von Talwar et al. aus 2021 ist für im Mittel 14,3 kg schwere Patient:innen das EKZ-Priming von ca. 900 ml sehr groß [46].

Einzelne Studien, die hier in der tabellarischen Übersicht unerwähnt blieben, lassen durch ihren Aufbau oft nur schwerlich Rückschlüsse auf Ursachen zu, insbesondere wenn keine Kontrollgruppen existieren. Türköz et al. analysieren in einer prospektiv randomisierten Studie den Einfluss der MUF auf die Hämodynamik in drei Gruppen mit 10, 15 und 20 min Dauer. Sie kommen zu dem Schluss, dass eine längere MUF mehr Volumen entzieht. Sie zeigen, dass in der am längsten filtrierten Gruppe der Blutdruck am deutlichsten ansteigt. Dieser Vorsprung bleibt durch Volumenverschiebung nicht bis zur Ankunft auf der Intensivstation bestehen [47].

Zanaboni et al. fanden in ihrer retrospektiven Analyse eine Korrelation zwischen höherem Ultrafiltratvolumen und akuter Nierenschädigung (AKI), wobei Patient:innen, in denen der Großteil des Ultrafiltrats durch die MUF generiert wurde, ein niedrigeres Risiko zeigten. Die Autoren legen nahe, dass das Risiko für die Nieren stärker mit der Komplexität des Herzfehlers bzw. der operativen Korrektur zusammenhängt [51].

Beatmung und Intensivaufenthalt

Die Lungenfunktion reagiert sensibel auf eine Ödembildung, wie sie nach der EKZ gehäuft auftritt. Durch den Volumenentzug an der MUF und daraus folgender Rückbildung der Organödeme ist eine Verbesserung der Lungenfunktion plausibel [3].

Während die Studien mit Beatmungsbezug Zunahmen in der pulmonalen Compliance, niedrigere Beatmungsdrücke und verbesserte alveolar-arterielle Sauerstoffgradienten ausweisen, übersetzten sich diese Vorteile selten auf die postoperative Intensivtherapie. Erst in gepoolten Daten mehrerer Studien werden Trends zu verkürzten Beatmungs-Intensivaufenthaltszeiten ersichtlich. Die Heterogenität der zugrundeliegenden Pathologien sowie fehlende Informationen zu Extubationskriterien in den bewerteten Studien erschweren dabei eine kohärente Aussage zum Benefit der MUF [15,16].

Die Umstände der klinischen Studien, die sehr deutliche Vorteile bei MUF-Patient:innen zeigen, bieten Hinweise zu den Ursachen. In zwei Arbeiten wurden Patient:innen mit lungenperfusionsrelevanten Pathologien bei fortgeschrittenem Krankheitsverlauf an für die Patientengröße überdimensionierten EKZ-Systemen in Hypothermie operiert [44,46]. Zwei weitere klinische Arbeiten, die keine Nach- oder Vorteile der MUF zeigen, weisen in den MUF-Gruppen deutlich größere EKZ-Systeme aus, während die Interventionsgruppen ohne MUF normothermer operiert wurden [32,41]. Eine übermäßige Hämodilution, tiefe Hypothermie am CPB und eine erhöhte Eingriffskomplexität sind dabei Faktoren, die durch MUF abgemildert werden, deren präventive Vermeidung aber deutlich vorteilhafter scheint [21,30,32,52]. Dies kann mit ein Grund sein, warum auch eine Analyse der Studien aus dem Erwachsenenbereich kaum signifikante Ergebnisse zeigt, da die Studienkollektive mehrheitlich aus elektiv operierten Patient:innen mit niedrigem operativen Risiko bestanden [18].

Die  Einschränkung  der  pulmonalen Funktion durch Inflammationsmediatoren ist unbestritten und wird in gewissem Rahmen durch die MUF moduliert. Nachdem die Signifikanz insbesondere durch den kurzen zeitlichen Rahmen der MUF umstritten ist und verschiedene Techniken mit größerem Potenzial zur Immunmodulation verfügbar sind, wird dieser Bereich in der vorliegenden Arbeit nicht behandelt [3,15].

LIMITATIONEN

Als Literaturrecherchearbeit unterliegt diese Arbeit einer Reihe von Einschränkungen. Das Feld der Peri-EKZ-Ultrafiltration ist in einer Weise fraktioniert, die jegliche Form von Übersichtlichkeit vermissen lässt, was eine Analyse vieler Arbeiten aus diesem Feld erschwert oder entwertet. Die aktuellen Publikationen mit den stärksten Belegen für einen Benefit der MUF arbeiten noch immer mit erstaunlich großen EKZ- und MUF-Kreisläufen und zuweilen mit tiefen Perfusionstemperaturen [44,46]. Zentren, welche die MUF mit EKZ-Systemen etablieren, deren Priming dem Blutvolumen der Patient:innen entsprechen, sind noch sehr nah an den Verhältnissen, welche 1990 die Einführung der MUF bedingt haben. Selbst in Publikationen mit dezidierten Optimierungen der EKZ-Kreisläufe für pädiatrische Patient:innen enthalten allein die MUF-Kreisläufe immer noch zwischen 100–120 ml Priming [21,41]. Ein weiteres Phänomen sind recht komplex konfigurierte MUF-Systeme, was die Akzeptanz unter den Anwendungsteams senkt [53]. An anderer Stelle publizieren Zentren Fallberichte mit kleinsten EKZ- und MUF-Kreisläufen, welche die Grenzen der klinischen Anwendung blutsparender Maßnahmen verschieben [20,49,54]. Publikationen, die verschiedene Verbesserungen im operativen und kardiotechnischen Vorgehen in einer Arbeit analysieren, lassen keine gewichtete Aussage zu einzelnen Einflussfaktoren zu. Oftmals steht hier die Prävention der Hämodilution im Vordergrund [32,40,52,54].

Manche Studienkonzepte sind dabei schlicht ungeeignet, um die gestellte Frage zu beantworten. In manchen Arbeiten werden sehr kleine Patientenkollektive, in denen bereits die Streuung der operativen Eingriffe die Ergebnisse erklären könnte, verwendet [42]; oder es werden unterschiedlichste Patient:innen, vom Neonaten mit Transposition der großen Arterien bis zu 75-jährigen Koronarpatient:innen in einer Kohorte betrachtet [55]. Mehrere Arbeiten, unter anderem Pilotstudien zum Themenkomplex MUF wurden ohne Kontrollgruppe durchgeführt [21,45,52,55–59].

Berichtsformen zur MUF schwanken zwischen absoluter Filtrationsmenge, Ultrafiltrat indexiert auf das Körpergewicht, dem Erreichen vordefinierter Hämatokritwerte oder einer reinen Angabe der Filtrationszeit sowie Kombinationen daraus. Die Analyse von Publikationen über längere Zeiträume und verschieden aufgestellten Gesundheitssystemen vermischt große EKZ-Systeme mit bis zu 900 ml Primingvolumen unter routinemäßiger Anwendung tiefer Hypothermie mit modernen EKZ-Systemen, die ca. 100 ml Priming ausweisen und in Normo- oder milder Hypothermie durchgeführt werden. Daraus resultierende Ergebnisverschiebungen er- schweren die Bewertung der Literatur im Kontext erheblich [16,60].

Bewusst sind in dieser Arbeit nicht nur prospektive Studienergebnisse betrachtet worden. Allerdings können retrospektive Studien und auch Fallserien mit einem Bias der Behandler belegt sein, auch wenn die Autoren versuchen diesen Einflüssen in der Diskussion Rechnung zu tragen, wie dies am Beispiel von McNair et al. vorbildlich geschehen ist [39].

SCHLUSSFOLGERUNGEN

Durch die Vielzahl an angewandten Techniken, Zielvorgaben, den verschiedensten EKZ-Konfigurationen, Perfusions- und Operationstechniken und nicht zuletzt den verschiedenen Berichtsformen in den Studien ist eine definitive Aussage zur MUF heute schwieriger als je zuvor. Die physiologischen Abläufe und klinischen Vorteile sind jedoch fest etabliert. Im Rahmen der physiologischeren Gestaltung der EKZ ist es vielleicht an der Zeit, die MUF nicht mehr als reines Mittel der Schadensbegrenzung zu sehen, in dem die Evidenz wie hier gezeigt dünner wird. Als Baustein des Patient Blood Managements ist die Verwendung der MUF geeignet, um zukünftige Optimierungen der perioperativen Therapie zu erreichen. Denkbar ist die frühere Extubation bei stabilerer Gerinnung von Patient:innen, die hierfür heute noch nicht in Betracht gezogen werden, bevor der klar nachgewiesene früh postoperative Vorteil der MUF-Phase auf der Intensivstation ungenutzt verstreicht.

Die physiologischen Auswirkungen der MUF sowie realisierbare Vorteile durch ein erhöhtes Sauerstoffangebot, optimierte Hämodynamik, verbesserte Gerinnungs- und Beatmungsparameter sind vielfältig untersucht und verstanden. Die Durchführung ist in modernen Systemen nicht mit Nachteilen verbunden. Auch Optimierungen von EKZ-Systemen, die mehrheitlich durch eine Primingreduktion unter Verzicht auf den MUF-Kreislauf bedingt sind, stellt bei gegebenen Möglichkeiten sicherer und vergleichbar miniaturisierbarer MUF-Kreisläufe nur eine vermeintliche Verbesserung dar. Die MUF kann so zum Vorteil für Patient:innen eingesetzt werden und bietet das Potenzial, die Sicherheit herzchirurgischer Eingriffe zu erhöhen sowie teure und folgenreiche Transfusionen zu vermeiden.

INTERESSENKONFLIKT

Die Autoren haben keine relevanten Interessenkonflikte im Rahmen der vorliegenden Publikation.