KARDIOTECHNIK 2022; 031(2):066-068
Comparison of Anticoagulation Strategies in Patients Requiring Venovenous Extracorporeal Membrane Oxygenation: Heparin vs. Bivalirudin
R. M Rivosecchi, A. R Arakelians, J. Ryan, H. Murray, R. Ramanan, H. Gomez, D. Phillips, C. Sciortino, P. Arlia,
D. Freeman, P. L Sappington, P. G Sanchez
Critical Care Medicine 2021, 49(7), 1129–36; doi:10.1097/CCM.0000000000004944.
Patienten mit schwerem Lungenversagen und adäquater Herzfunktion können durch den Einsatz einer vvECMO extrakorporal unterstützt werden, um das Sauerstoffangebot zu sichern, ein weiteres Baro-Trauma zu vermeiden und so eine Erholung der Lunge zu ermöglichen. Der Kontakt zur EKZ-Fremdoberfläche ist hochgradig thrombogen, was eine Antikoagulation erfordert. Obwohl diese in Guidelines empfohlen ist, gibt es keine Empfehlung für ein bestimmtes Medikament. Weit verbreitet kommt Heparin zum Einsatz, birgt aber beispielsweise die Gefahr einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie (HIT). Alternativ können direkte Thrombin-Inhibitoren verwendet werden, die über vorteilhafte Eigenschaften verfügen, allerdings oft nur in Kleinstudien untersucht sind. Diese verfügbare Evidenz suggeriert, dass Bivalirudin mindestens so sicher und effizient ist wie Heparin. An der University of Pittsburgh hat man daher 2017 bei allen ECMO-Patienten von unfraktioniertem Heparin auf die Gabe von Bivalirudin gewechselt.
Die Autoren nahmen dann eine inter-
ne retrospektive Auswertung der zwischen 2013 und 2020 mit vvECMO-unterstützten Patienten vor. Ausgeschlossen wurden alle Patienten mit va Unterstützung sowie Fälle, in denen keine Antikoagulation oder ein Wechsel des Antikoagulans vorgenommen wurde. Primäre Endpunkte der Analyse waren das Auftreten einer ECMO-Thrombose, transfundierte Blutprodukte sowie weitere sekundäre Outcomeparameter. Von 295 Patienten entfielen 162 in die Heparingruppe sowie 133 in den Bivalirudin-Arm. Die Anwendung von Heparin ging mit einem über doppelt so hohen Risiko einer ECMO-Thrombose mit Systemwechsel einher (p = 0,003). Die Analyse der Verläufe zeigte, dass Patienten mit Bivalirudin eine deutlich längere Zeit bis zum Clot in der ECMO hatten (p = 0,007). Patienten mit Bivalirudin-Antikoagulation erhielten,
auch in allen Subgruppen, signifikant weniger EK, FFP und TK und hatten signifikant weniger kritische Blutungsereignisse (11,7 vs. 40,7 %, p = <0,001). Im Bivali-
rudin-Arm fiel darüber hinaus ein Trend zu kürzerer ECMO-Unterstützungsdauer (p = 0,07), einem besseren Überleben bis Dekanülierung (p = 0,054) und im ersten Jahr nach Dekanülierung (p = 0,03) auf.
Bivalirudin als prophylaktisches Antikoagulans bei vv ECMO hat die ECMOThromboserate und Transfusionsrate deutlich reduziert. Vorteile von direkten Thrombin-Inhibitoren gegenüber Heparin liegen in der guten Steuerbarkeit, messbar daran, dass die Zielbereiche der Antikoagulation zuverlässiger eingehalten werden und in der kompletten Vermeidung einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie (HIT). Etwa jeder 5. Patient entwickelt als ECMO-Zeichen eine HIT. Von diesen Verdachtsfällen bestätigt sich in etwa jeder 20. als tatsächliche HIT. Dies birgt enormes Optimierungspotenzial und Einsparmöglichkeiten im Bereich der Diagnostik.
Ein scheinbarer Nachteil von Bivalirudin sind die höheren Kosten pro Dosis, wenn man diese mit Heparin vergleicht. Durch Optimierung der Zubereitung konnten in Pittsburgh bereits 75 % der Medikationskosten eingespart werden. Ergänzt wird dies durch zusätzliche Einsparungen von unter anderem ca. 5 bis 6 EK pro Patient:in, weniger HIT-bezogener Labordiagnostik und weniger EKZ-Systemwechsel, auch wenn diese nicht quantitativ analysiert wurden. In Bezug auf die Analyse sind die Daten über einen Zeitraum von sieben Jahren gestreckt, was auch ohne Änderung von klinikinternen SOPs einen Einfluss auf die Ergebnisse haben kann. Zudem ist im Kollektiv ein relativ hoher Anteil an Patienten entweder vor oder nach Lungentransplantation enthalten, was die Übertragbarkeit auf die Patientenkollektive anderer Zentren erschwert. Diesen Effekten wurde versucht mit relativ großen Zahlen zu begegnen, um
statistisch erwartbare Schwankungen auszugleichen. Die Frage nach der Sicherheit von Bivalirudin in einer va Konfiguration bleibt noch offen und soll in einer späteren Analyse bewertet werden.
Mit einer eindrucksvollen Reduktion von Blutungskomplikationen auf ein Viertel gegenüber mit Heparin antikoagulierten Patienten, deutlich weniger Transfusionen, einer verlängerten Zeit bis zum ersten thrombosebedingten ECMO-Systemwechsel und mit einem Trend zu einem besseren Outcome ist Bivalirudin ein geeignetes Mittel zur Optimierung der Antikoagulation an der ECMO.
Andreas Teske, Universitätsklinikum Erlangen
A Pragmatic Approach to Weaning Temporary Mechanical Circulatory Support: A State-of-the-Art Review
V. K. Randhawa, A. Al-Fares, M. Z. Y. Tong et al.
JACC Heart Fail. 2021, 9(9): 664–673; doi:10.1016/j.jchf.2021.05.011.
Weaningkonzepte von temporären mechanischen Kreislaufunterstützungssystemen (TMCS) im Sinne einer best practice sind vielfältig und noch nicht ausreichend beschrieben. Diese Tatsache führte die Autoren der vorliegenden Studie zu dem Ansatz einer systematischen Zusammenführung aktueller Literatur zum Thema, um diese mit ihren klinikinternen Konzepten (Cleveland Clinic, Cleveland OH, USA) in Bezug zu stellen.
Die Übersichtsarbeit wird von den übergeordneten Zielen einer adäquaten Endorganfunktion und einer suffizienten Entlastung des geschädigten Ventrikels getragen. Die Autoren differenzieren zwischen kardialem, kardiopulmonarem und pulmonarem Versagen und kategorisieren weiter in Lokalisation (LV, RV, BiV etc.) sowie gän-
gigen Devices (temp. RVAD, temp. LVAD, va ECMO, IABP, Impella, vv ECMO). Die entsprechende graphische Darstellung kann als sinnvolle Handreichung für die Praxis dienen.
Die Methodik umfasste eine Literaturrecherche sowie eine Expertenbefragung einschlägiger Fachgesellschaften, aus der 34 Antworten eingearbeitet wurden. Leider fehlen Angaben zum genauen Eingrenzungsund Auswahlprozess der Literatur. Letztlich wurden 50 Studien ausgewertet und Inhalte nach Schwerpunkten gruppiert. Die Autoren benennen jeweils die Kriterien der „readyness to wean“ als Voraussetzung für einen erfolgreichen Entwöhnungsprozess und untergliedern in klinische, hämodynamische und echokardiographische Variablen. Daran anschlie-
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ßend wird jeweils das strukturierte praktische Vorgehen angegeben. Die Autoren heben stets ihren „device-tailored“, also gerätespezifischen Ansatz hervor. Dieser macht den Artikel wertvoll für klinisch tätiges Personal, weil auf eine Vielzahl von Daten (z. B. spezifische Weaningkriterien) zurückgegriffen werden kann, welche in anschaulicher Form und stringentem Format dargestellt werden. Dennoch betonen die Autoren, dass nach wie vor Fragen zum Weaning temporärer Kreislaufunterstützung offen sind und weiterer Forschungsbedarf besteht.
Einige Co-Autoren geben Tätigkeiten für artikelrelevante industrielle Hersteller an. Der Artikel ist kostenfrei verfügbar.
Benjamin Haupt, Berlin
Association of Urine Output During Cardiopulmonary Bypass and Postoperative Acute Kidney Injury in Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Grafts
S. Khademi, L. Shojaei, M. Janati, R. Jouybar, L. Dehghanpisheh
Perfusion 2022, Jan/24: 1–7; doi: 10.1177/0267691211068973.
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Das Auftreten eines akuten Nierenversagens gehört immer noch zu den häufigsten Komplikationen nach einer erfolgten Bypass-Operation und führt zu einer signifikanten Steigerung der postoperativen Morbidität und Mortalität.
Als Ursache hierfür nennen die Autoren die teils notwendige Gabe von Blutprodukten, die Gabe von großen Volumenmengen und die Nutzung von Katecholaminen während der extrakorporalen Zirkulation.
Auch die Zerstörung der Zellbestandteile durch die Nutzung der Herz-Lungen-
Maschine hat einen Einfluss auf die postoperative Nierenfunktion, da freigesetztes Hämoglobin zu einer Obstruktion der renalen Tubuli führt, die mit einem Untergang der tubulären Zellen einhergeht.
Aber auch die Bypass-bedingte Embolisation der Tubuli mit Fibrin, Thrombozyten, Fett und anderen Stoffen geht mit einem erhöhten Risiko des akuten Nierenversagens einher.
Um die Zusammenhänge zwischen der intraoperativen Urinausscheidung und dem Auftreten eines postoperativen akuten Nie-
renversagens zu untersuchen, haben die Autoren retrospektiv die Daten von insgesamt 1228 Patienten gesichtet, die sich im Zeitraum vom März 2015 bis März 2020 einer Bypass-Operation unterzogen haben. Sie konnten 532 Patienten identifizieren, die den Einschlusskriterien dieser Studie entsprachen.
Der Beobachtungszeitraum der Studie begann mit der durchgeführten Operation und endete am dritten postoperativen Tag. Als Parameter für die Untersuchung wurden neben den demografischen Wer-
ten auch alle Parameter miteinbezogen, die einen Einfluss auf die Nierenfunktion bzw. die Urinausscheidung haben bzw. eine Aussage über diese erlauben.
Es zeigte sich bei der Auswertung, dass bei 18 Prozent der Patienten innerhalb der ersten 48 Stunden ein akutes Nierenversagen auftrat. Es konnte keine Korrelation zwischen der intraoperativen Urinausschei-
dung und der gemessenen Harnstoffund Kreatininkonzentration im Blut nachgewiesen werden. Eine intraoperative Oligurie trat bei keinem der Patienten auf.
In ihrer Arbeit konnten die Autoren zeigen, dass die intraoperativ ausgeschiedene Urinmenge nicht als Prädiktor für das Auftreten eines postoperativen Nierenversagens geeignet ist. Lediglich ein höheres
Alter der Patienten sowie eine verlängerte Bypasszeit können das Auftreten eines akuten Nierenversagens begünstigen.
Um den Zusammenhang weiter zu untersuchen, so die Autoren, seien weitere prospektive Studien notwendig.
Marc Wollenschläger, Kerckhoff-Klinik, Bad Nauheim
Hemoadsorption of Rivaroxaban and Ticagrelor During Acute Type A Aortic Dissection Operations
K. Hassan, T. Brüning, M. Caspary, P. Wohlmuth, H. Pioch, M. Schmoeckel, S. Geidel Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2022 Jan 20. doi: 10.5761/atcs.oa.21-00154
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Die Aortendissektion ist eine lebensbedrohliche akute Erkrankung, die mit einer hohen Mortalitätsrate verbunden ist. Wegen einer stündlich steigenden Mortalität ist eine unmittelbare chirurgische Versorgung notwendig. Während bei einem überwiegenden Anteil der Patienten die Verdachtsdiagnose unmittelbar durch bildgebende Verfahren bestätigt wird, erhalten Patienten mit der Differentialdiagnose eines akuten Koronarsyndroms meist orale Antikoagulantien. Bei Bestätigung einer Dissektion tragen diese dann zu einem erhöhten perioperativen Fremdblutverbrauch, längeren Operationszeiten und einem erschwerten postoperativen Verlauf bei. Eine perioperative Elimination könnte die periund postoperativen Risiken deutlich reduzieren.
Die Arbeitsgruppe der vorliegenden Arbeit hat die klinischen Auswirkungen einer Elimination oraler Antikoagulantien durch Hämoadsorption bei Patienten mit akuter Typ-A-Aortendissektion mit Hilfe einer retrospektiven Analyse untersucht. Im
Zeitraum von 2014 bis 2020 erhielten von 171 Patienten mit akuter Typ-A-Dissektion 21 Patienten Rivaroxaban oder Ticagrelor. Im Rahmen der operativen Versorgung wurde eine Hämoadsorption in die HLM intergriert (Cytosorb, Berlin, Deutschland). Als Kontrollgruppe zur Bewertung von OP-Dauer, 24h-Drainagenverlust, Rethorakotomierate, Thrombozytenbedarf und Krankenhausverweildauer dienten 11 Patienten ohne Hämoadsorption. Während Thrombozytenbedarf und Operationsdauer nur wenig, aber dennoch signifikant, unter der 5 % Irrtumswahrscheinlichkeit lagen, konnte der 24 h-Drainagenverlust signifikant (p < 0,001) gesenkt werden. In der Gruppe mit Hämoadsorption traten im Gegensatz zur Gruppe ohne Adsorption keine Rethorakotomien auf (0 vs. 18,9 %). Die 30-Tages-Mortalität war geringer in der Adsorptionsgruppe (10 % vs. 27,3 %), eine Signifikanz wurde hier nicht bestimmt.
Die Autoren schließen aus den Daten dieser kleinen Patientengruppe, dass eine intraoperative Hämoadsorption nach Vor-
behandlung mit oralen Antikoagulantien Blutungskomplikationen deutlich mindern kann sowie das Outcome verbessern. Sie postulieren die Daten als erste Anwendung der Hämoadsorption bei Typ-A-Dissektion und oralen Antikoagulantien. Der Schwerpunkt der Studie lag auf klinischen Daten bzw. indirekt auf dem Outcome. Auswirkungen auf die Thrombozytenfunktion oder Effizienz der Elimination durch den Adsorber wurden hier nicht thematisiert. Die Autoren weisen bei den Limitationen deutlich auf den begrenzten Aussagewert dieser retrospektiven Studie mit geringer Patientenanzahl hin, sehen aber einen klinischen Benefit bei der Anwendung der Adsorption. Parallel zu dieser Publikation vom Januar 2022 war im internationalen Studienregister ClinicalTrials. gov bereits seit April 2021 eine norwegische Studie zur gleichen Thematik registriert (NCT05235178).
Johannes Gehron, Gießen
