A Clinical Comparison of the Effects of Six Disposable Bypass Circuits on Bleeding and Coagulation: A Quality Assurance Project
Die Auswahl einer geeigneten Oxygenator-Schlauchset-Kombination für
den täglichen Gebrauch in der Klinik muss viele Anforderungen erfüllen.
Neben der Verfügbarkeit gilt es heutzutage auch den potenziellen
Einfluss der verwendeten Systeme hinsichtlich der Blutgerinnung und der
möglichen notwendigen Gabe von Blutproduktion postoperativ zu
untersuchen.
Die Autoren dieses Artikels haben zu diesem Zweck sechs
Oxygenator-Schlauchset-Kombinationen vier verschiedener Hersteller
untersucht. Der primäre Endpunkt der Studie war hierbei die Erfassung
des Einflusses auf die Hämostaseologie gemäß des Universal Definition of
Perioperative Bleeding Score (UDPB). Bei diesem Score wird das
intraoperative Blutungsverhalten mit Punkten bewertet, so ist z. B. eine
moderate oder verstärkte Blutungsneigung nach Abgang von der
Herz-Lungen-Maschine, ohne dass der Zeitraum bis zum Sternumverschluss
verlängert wird, mit ≥ 2 Punkten bewertet. Der zweite Endpunkt der
Studie war die Gabe von Blutprodukten bis zum siebten postoperativen
Tag. Des Weiteren wurden alle Komplikationen, wie z. B. das Auftreten
eines Schlaganfalles, bis zum siebten postoperativen Tag erfasst.
Es wurden in einem Zeitraum von zwölf Monaten insgesamt 872
Patient:innen untersucht. Pro getestetes System wurden zwischen 120 bis
186 Patient:innen untersucht.
Die demografischen Daten zwischen den einzelnen Gruppen unterschieden
sich nicht.
In der ersten statistischen Auswertung fanden sich keine Unterschiede
zwischen den einzelnen Gruppen. Erst bei der angepassten Analyse, d. h.
bei der Zuordnung zu einem bestimmten Chirurgen oder einer Prozedur,
fanden sich Unterschiede zwischen den einzelnen Gruppen.
Trotz der gefundenen Differenzen wies die Studie einige Limitationen
auf. So spiegelten sich z. B. die gefundenen Unterschiede hinsichtlich
der Gerinnungsparameter in der Labordiagnostik in den Ergebnissen der
Point-of-Care-Analyse nicht wider. Diese sind wahrscheinlich für eine
statistische Aussage nicht sensitiv genug.
Außerdem wurden die Ergebnisse dadurch beeinflusst, dass die Studie
als nicht randomisierte Single Center Studie durchgeführt wurde sowie
durch den Fakt, dass trotz einer festgelegten Vorgehensweise
hinsichtlich des intraoperativen Gerinnungsmanagements die letztendliche
Entscheidung über die Gerinnungstherapie bei dem behandelnden
Anästhesisten lag.
In der Zusammenfassung ihrer Studie kamen die Autor:innen zu dem
Ergebnis, dass alle untersuchten Systeme verschiedene Effekte auf die
Blutgerinnung und damit auch auf das postoperative Blutungsrisiko haben.
Die Einschränkungen dieser Studie lassen die Autoren jedoch davon
absehen, Entscheidungen aufgrund der erhobenen Datenlage zu treffen.
Hierzu sind weitere Studien in der Zukunft notwendig.
Rezension: Marc Wollenschläger, Bad Nauheim
Besondere Aspekte von Patient:innen mit va ECMO auf dem Weg zur Organspende
Organtransplantation ist abhängig von der Verfügbarkeit geeigneter
Spenderorgane. Als potenzielle Organspender kommen auch Patient:innen in
Betracht, die mit Hilfe einer ECMO (extrakorporale Membranoxygenierung)
unterstützt werden. Insbesondere in der Wirkweise und den
pathophysiologischen Wechselwirkungen der va ECMO (veno-arteriellen
ECMO) sind Chancen und Risiken für die Eignung potenzieller
Spenderorgane begründet, die von Tautz et al. in ihrem Artikel näher
beleuchtet werden.
Bekanntermaßen ist die Nutzung mechanischer kreislaufunterstützender
Verfahren, insbesondere die va ECMO, mit hohen Risiken, signifikanter
Morbidität und auch einer relativ hohen Mortalität verbunden. Die
Überlebensrate der mittels ECPR [1] (extracorporeal cardiopulmonary
resuscitation) unterstützen Patient:innen liegt dabei noch einmal
deutlich niedriger. Gleichzeitig sind so behandelte Patient:innen in der
Regel engmaschig überwacht und es können, bei sich abzeichnender
infauster Prognose, zeitnah und in gewissem Rahmen auch planbar, die für
die Diagnose des Hirntods notwendigen Untersuchungen durchgeführt
werden. Gleichzeitig ist es möglich, Organe, welche ohne Einsatz der
ECMO durch die pathologischen Vorgänge im Sterbeprozess Schaden nehmen
würden, aktiv zu schützen.
Das Auftreten differenzieller Perfusionsströme durch die
hämodynamische Wechselwirkung an va ECMO (Harlequin [2]- & RIDDLER
[3]-Syndrom, Hypo- und Hyperoxämie, usw.) hat distinkte Auswirkungen auf
die Verwertbarkeit der Untersuchungen der Hirntoddiagnostik. Auch eine
mögliche Schädigung der potenziellen Spenderorgane, insbesondere der
Nieren durch hyperoxämen Stress [4], aber auch die frühzeitige Erkennung
von Mesenterialischämien und der hypoxischen Hepatitis untermauern die
klare Notwendigkeit fachlich gut ausgebildetes Personal einzubinden, um
ein optimales Ergebnis zu erreichen.
Die Beachtung der veränderten Anforderungen der Hirntoddiagnostik ist
für eine erfolgreiche, ethisch korrekte wie rechtlich einwandfreie
Organspende notwendig. Insbesondere bei Einsatz der ECPR ist der
Übergang zu der in Deutschland legislativ unzulässigen Organspende nach
zirkulatorischem Tod fließend [5]. Daher ist es notwendig, den Einsatz
mechanischer Kreislaufunterstützungsverfahren für die Vorbereitung der
Organspende klar zu strukturieren – mit einheitlichen Kriterien zu
Indikation, Wahl und Umfang der Therapieform sowie den zusätzlich
durchzuführenden Untersuchungen.
Bei adäquatem Ablauf sowie unter Berücksichtigung der im Artikel
ebenfalls erläuterten Besonderheiten zu der Prophylaxe oder Therapie
potenziell geschädigter Organsysteme unterscheiden sich die Ergebnisse
der Organspende nach Unterstützung durch va ECMO nicht zwingend von der
Überlebensrate ‚regulär‘ gespendeter Organe. Schlechtere Ergebnisse
finden sich, der Pathophysiologie der Indikationen von va ECMO und ECPR
folgend, in einer geringeren Spenderate von Herzen sowie einem
schlechteren Transplantatüberleben von Lungen.
Die Therapie potenzieller Organspendender unter va ECMO-
Unterstützung ist komplex, ressourcenintensiv, belastend für das
Personal und mit ungewissem Ausgang, aber auch mit großen Chancen
verbunden. Tautz et al. stellen all dies in ihrem Artikel eindeutig dar
und bieten so eine Referenz für diejenigen, die durch eine
organprotektive Therapie den Patientenwunsch der Organspende aktiv
unterstützen wollen.
Rezension: Andreas Teske, Universitätsklinikum Erlangen
- Supady A. ECPR-the evolving role in cardiac arrest. Med Klin Intensivmed Notfmed 2024. 119 (Suppl 2):71-7.
- Wilson J, Fisher R, Caetano F, Soliman-Aboumarie H, Patel B, Ledot S, et al. Managing harlequin syndrome in VA-ECMO – do not forget the right ventricle. Perfusion. 2022;37(5):526-29.
- Croome KP, Barbas AS, Whitson B, Zarrinpar A, Taner T, Lo D, et al. American Society of Transplant Surgeons recommendations on best practices in donation after circulatory death organ procurement. Am J Transplant. 2023;23(2):171-79.
- Dai N, Gu J, Luo Y, Tao Y, Chou Y, He Y, et al. Impact of hyperoxia on the gut during critical illnesses. Critical Care. 2024;28(1).
- Hunt F, Johnston CJC, Coutts L, Sherif AE, Farwell L, Stutchfield BM, et al. From haphazard to a sustainable normothermic regional perfusion service: A blueprint for the introduction of novel perfusion technologies. Transpl Int. 2022; 35:10493.
The Safety of Cell Saver Washing all Shed Mediastinal Blood before Retransfusing it to the Patient
Der aus dem beruflichen Alltag bekannten und fortbestehenden
Fragestellung nach dem Umgang mit anfallendem Kardiotomieblut widmen
sich die Autoren des vorliegenden Artikels. Die Studie der Skåne
Universitätsklinik in Schweden untersucht, ob bei CABG-Operationen ein
vorheriges Waschen des Kardiotomieblutes mit Hilfe des Cell Savers eine
sichere Alternative zur direkten Retransfusion bietet. Wenn auch nicht
im Umfang wie bei offenen Herzoperationen, so fällt auch bei CABGs
Kardiotomiesaugerblut an, welches Mikroembolien, Zytokine und freies
Hämoglobin enthält. Bei der direkten Retransfusion durch den
Maschinensauger kommt es zu einer Kreislaufreaktion, bei der der
systemische Gefäßwiderstand um bis zu 28 % fällt. Auswirkungen dieser
direkten Retransfusion auf das postoperative Outcome sind bislang
weitgehend ungeklärt.
Es handelt sich um eine retrospektive Single-center-Studie, welche
Daten von 1671 Patienten über einen Drei-Jahres-Zeitraum hinweg
untersuchte. Zum Erreichen der Vergleichbarkeit der Stichproben im
Hinblick auf EuroSCORE und Basischarakteristika wurde ein Propensity
Score Matching angewandt, nach dem insgesamt 386 Datensätze einbezogen
wurden (198 pro Gruppe).
Als primäre Endpunkte wurden Transfusionsbedarf, postoperative
Komplikationen (Schlaganfall, mediastinale Infektionen, Vorhofflimmern,
Re-Operationen), CRP/ASAT, Intensivaufenthalt sowie 30- und
365-Tages-Mortalität untersucht. Obwohl es sich insgesamt um eine große
Kohorte handelt, fällt auf, dass die Gruppe, deren Blut vor der
Retransfusion mit dem Cell Saver gewaschen wurde (n = 218), deutlich
kleiner ist und ausschließlich von einem einzigen Chirurgen operiert
wurde, während die Vergleichsgruppe (n = 1453) von insgesamt zwölf
Chirurgen behandelt wurde.
Sowohl das Studiendesign und die statistischen Verfahren als auch das
einheitlich protokollarische Vorgehen in Anästhesie- und
Perfusionsführung werden vollständig nachvollziehbar dargestellt.
Limitationen wie das retrospektive Single-center-Design und die
ungleiche Gruppenverteilung, werden ebenfalls transparent benannt.
Hinsichtlich der Endpunkte Mortalität, Schlaganfall, Infektionen und
ITS-Aufenthalt zeigten sich keine signifikanten Unterschiede. Dagegen
wies die Cell Saver-Gruppe am 2. und 4. postoperativen Tag signifikant
niedrigere CRP- und ASAT-Werte sowie einen geringeren Bedarf an
Thrombozytentransfusionen auf. Obwohl die Cell Saver-Gruppe signifikant
mehr Volumenersatz benötigte, waren die Hb-Werte am 4. postoperativen
Tag vergleichbar und es konnte kein erhöhter Bedarf an
Erythrozytenkonzentraten nachgewiesen werden. Die Autoren interpretieren
die niedrigeren Entzündungsmarker als Zeichen einer geringeren
systemischen Inflammation und erklären dies als pathophysiologisch
plausibel. Den beschriebenen Effekt konnten bereits weitere Studien wie
die von Damgaard et al. im Jahr 2010 nachweisen [1].
Während die hier behandelte Studie von Scicluna et al. nahelegt, dass
der Einsatz des Cell Savers sicher ist und wahrscheinlich Vorteile wie
eine geringere Tendenz zu Entzündungsreaktion und weniger
Thrombozytentransfusionen bringt, berichtet eine Studie von Reyhancan et
al. [2] über mögliche Nachteile wie ein höheres Drainagevolumen, längere
Drainagedauer, erniedrigte Thrombozytenzahl und verlängerten
Krankenhausaufenthalt. Hier zeigt sich exemplarisch die bestehende
widersprüchliche Evidenzlage, auch im Hinblick auf die Effizienz des
Cell Savers, deren Untersuchung bereits Jahrzehnte zurückgeht [3].
Auch wenn einige Ergebnisse der schwedischen Studie statistisch
signifikant sind (z. B. niedrigere CRP-Werte oder geringerer Bedarf an
Thrombozytentransfusionen in der Cell Saver-Gruppe), bleibt ihre
klinische Bedeutung fraglich, da harte Endpunkte wie Mortalität,
Schlaganfall oder ITS-Verweildauer keine statistische Signifikanz
erreichen konnten. Eine weitere Fragestellung ist die nach einer
Kosten-Nutzen-Abwägung, da der Einsatz eines Cell Savers mit
zusätzlichem Zeit-, Material- und Personalaufwand verbunden ist. Die
Stärken der vorliegenden Studie liegen in einer relativ großen Kohorte
mit langem Nachbeobachtungszeitraum sowie die gute Transparenz der
Methodik. Schwächen existieren in Form des retrospektiven Designs und
des Ungleichgewichts der Operateure im Gruppenvergleich mit potenziell
unterschiedlichen Techniken. Außerdem wurden zahlreiche Patienten von
der Studie durch das Matching-Verfahren ausgeschlossen, das durch die
heterogene Grundgesamtheit notwendig war.
Im gelungenen Diskussionsteil werden die Ergebnisse kritisch
eingeordnet und umfangreich mit vergleichbaren Studien in Bezug
gebracht. Außerdem werden alternative Handlungsoptionen wie das
Verwerfen von Kardiotomieblut oder der vollständige Verzicht auf
Maschinensauger angesprochen und kritisch betrachtet. Die Studie von
Scicluna et al. zeigt, dass der
Cell Saver im elektiven CABG-Setting sicher eingesetzt werden kann.
Ob die beobachteten Unterschiede klinisch relevant sind, bleibt
allerdings fraglich. Betrachtet man auch die potenziellen Nachteile des
Cell Savers, erscheint ein selektiver Einsatz weiterhin sinnvoll,
während eine routinemäßige Anwendung als Alternative zum Maschinensauger
nicht durch aktuelle Evidenz gestützt werden kann. Perioperatives
Blutmanagement bleibt ein wichtiges, spannendes sowie kontroverses Thema
für die Herzchirurgie und Perfusiologie.
Die Autoren geben keine Interessenkonflikte an. Der Volltext ist über
einen Zugang bei sage-publishing erhältlich.
Rezension: Benjamin Haupt, Rajko Geldmacher, Berlin
- Damgaard S, Nielsen CH, Andersen LW, Bendtzen K, Tvede M, Steinbrüchel DA. Cell saver for on-pump coronary operations reduces systemic inflammatory markers: a randomized trial. The Annals of thoracic surgery 2010, 89(5), 1511–17. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2010.02.003
- Reyhancan A, Büyükadalı M, Koçak E, Güçlü O, Hüseyin S, Canbaz S. Use of cell saver in elective coronary bypass surgery: What do we risk when saving blood? Journal of clinical medicine 2025, 14(12), 4230. https://doi.org/10.3390/jcm14124230
- Wang MJ, Chen TL, Huang CH, Chao A, Chu SH. Difference in efficacy of the Cell Saver in coronary bypass grafting surgery and cardiac valvular reoperations. Journal of the Formosan Medical Association = Taiwan yi zhi 1994, 93(2), 117-121.
Development and Validation of a Checklist for Cardiopulmonary Bypass
Modern Overhaul of the Pre-CPB Checklist: Leveraging Live Data Capture to Replace yes/no Checklist Design
Checklisten in der Medizin dienen dazu, komplexe Abläufe zu
strukturieren und Fehler zu vermeiden. In der Perfusiologie hat sich die
Checkliste etabliert, bei der nach dem Abschluss aller Vorbereitungen
alle Geräte, Sensoren und Einmalmaterial an der Herz-Lungen-Maschine
(HLM) überprüft werden und die Checkliste abgehakt wird. Klassische
„Ja/Nein“-Checklisten bieten hierbei zwar eine einfache Orientierung,
lassen jedoch oft keinen Raum für klinische Einschätzungen oder
individuelle Anpassungen. Dies kann zu einer mechanischen Abarbeitung
führen und das kritische Denken der Anwender einschränken. Zwei aktuelle
Publikationen widmen sich dem Thema Checkliste im Bereich der
Perfusiologie:
Dos Reis Filho und Kollegen haben in einem mehrstufigen Verfahren mit
mehreren Perfusionist:innen eine Checkliste mit über 40 Einträgen
entwickelt und alle Einträge auch validiert. Die finale Checkliste
enthält 37 einzelne Einträge, unterteilt in 10 Abschnitte, beginnend mit
dem Patienten und endend mit einem „Before Starting CPB“-Abschnitt.
Diese sehr ausführliche Checkliste kann dazu dienen, die eigene
klinikinterne Checkliste auf Vollständigkeit und eventuell notwendige
Erweiterungen zu prüfen.
Einen anderen Ansatz haben Vespe et al. gewählt. Sie schlagen vor,
die Funktionalität der HLM anhand von genau vorgegebenen Einstellungen
an der HLM und den Messwerten der Sensoren zu überprüfen. Hierzu wurde
ein detailliertes Protokoll ausgearbeitet, wie verschiedenste
Einstellungen an der HLM vorgenommen werden und welche Werte die
Sensoren der HLM anzeigen sollen. Unter anderem wird am Gasblender die
FiO2 auf 80 % eingestellt und dann im inline Blutgasmonitor
der pO2 gemessen, um die Funktionalität des Gasblenders und
des Oxygenators zu zeigen. Die Dokumentation aller Parameter erfolgt im
Patienten-Daten-Management-System und soll so die Durchführung der
Checkliste aufzeigen. Hierdurch soll laut den Autor:innen auf eine
„Ja/Nein“-Checkliste komplett verzichtet werden.
Durch eine geteilte Checkliste, z. B. nach dem Aufbau, nach dem
Priming, nach dem Abschluss aller Vorbereitungen im OP-Saal und evtl.
sogar direkt vor dem Start des cardiopulmonalen Bypasses, die auch die
von dos Reis Filho et al. erarbeiteten Punkte enthält, könnten
sicherlich weitere Verbesserungen erreicht und die Sicherheit erhöht
werden. Dadurch lässt sich die Balance zwischen Standardisierung und
klinischer Entscheidungsfreiheit verbessern. Die von Vespe und Kollegen
erarbeitete Checkliste, oder zumindest Teile hiervon, zur Dokumentation
der Funktionalität der HLM könnte ergänzend zu einer „Ja/
Nein“-Checkliste genutzt werden.
Jedoch wird die klassische „Ja/Nein“-Checkliste im Bereich der
Perfusiologie sicherlich nicht komplett ersetzt werden können.
Rezension: Sven Maier, Freiburg
