Die Verfasser der Journalclubs geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Conservative or Liberal Oxygen Targets in Patients on Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation
A.Burrell et al.
On behalf of The BLENDER Trial Investigators, EXCEL Registry, ECMONet and the Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials Group and Centre for Outcomes and Resource Evaluation
Intensive Care Med (2024) 50:1470–1483 https://doi.org/10.1007/ s00134-024-07564-8.
Auch wenn Sauerstoff lebensnotwendig ist und er ein essenzieller Bestandteil der Intensivmedizin ist, hat sich in den letzten Jahren zunehmend die Erkenntnis durchgesetzt, dass auch im Umgang mit Sauerstoff gilt: „Die Dosis macht das Gift“ und eine Hyperoxämie vermieden werden sollte [1]. Bei Patient:innen mit einer VA-ECMO konnten mehrere Beobachtungsstudien zeigen, dass eine Hyperoxämie mit einer erhöhten Mortalität einher- geht [2]. Die ELSO-Leitlinien empfehlen derzeit „post-Oxygenator“ einen Sauerstoffpartialdruck (PaO₂) von etwa 150 mmHg anzustreben. Dennoch fehlte bisher der Nachweis, ob ein konservatives Oxygenierungsziel in randomisierten Studien zu besseren klinischen Ergebnissen führt. Die BLENDER-Studie (Blend to Limit Oxygen in ECMO) wurde durchgeführt, um die Hypothese zu testen, ob eine konservative Sauerstoffstrategie im Vergleich zu einer liberalen Strategie die Intensivliegedauer und Mortalität bei VA-ECMO-Patient:innen reduzieren kann. In diese randomisierte, multizentrische Studie wurden 300 Patient:innen (192 mit kardiogenem Schock, 108 mit eCPR) aus 13 Zentren in Australien und Neuseeland eingeschlossen. Die Intervention wurde innerhalb von sechs Stunden nach ECMO-Start begonnen.
In der konservativen Gruppe wurde der Sauerstoffanteil (FiO₂) am ECMO-Oxygenator initial auf 0,6 reduziert und dann titriert, um eine post-Oxygenator-Sättigung von 92–96 % zu erreichen. Gleichzeitig wurde das Beatmungsgerät so eingestellt, dass eine rechtsradiale Sättigung im selben Bereich lag. In der liberalen Gruppe blieb der FiO₂ am Oxygenator konstant bei 1,0, mit einer rechtsradialen Sättigung von 97–100 %. Das primäre Ziel der Beobachtung war die Anzahl der ICU-freien Tage bis Tag 28. Sekundäre Ziele umfassten den Vergleich der ICU- und Krankenhausmortalität, Mortalität zu verschiedenen Zeitpunkten (28, 60, 90 und 180 Tage), die Dauer der Beatmung und der ECMO-Therapie sowie unerwünschte Ereignisse wie kritische Hypoxie (SpO₂ < 80 % für mehr als 5 Minuten), Krampfanfälle und die Notwendigkeit einer Reanimation.
In der konservativen Gruppe waren sowohl der Sauerstoffpartialdruck als auch die FiO₂-Einstellungen signifikant niedriger. Hyperoxämie-Episoden (PaO₂ > 300 mmHg) traten in der konservativen Gruppe seltener auf (26,8 % vs. 43,1 %). Allerdings wurden in dieser Gruppe mehr Protokollverletzungen dokumentiert (29,5 % vs. 1,3 %).
Bezüglich des primären Endpunkts (ICU-freie Tage bis Tag 28) zeigten beide Gruppen identische Ergebnisse. Auch hinsichtlich sekundärer Endpunkte wie ICU-Mortalität (43,6 % vs. 41,1 %), Beatmungsdauer und ECMO-Dauer, wurden keine signifikanten Unterschiede festgestellt. Die Rate unerwünschter Ereignisse, einschließlich kritischer Hypoxie, Krampfanfälle oder Reanimation war zwischen den Gruppen vergleichbar.
Die Ergebnisse der Studie legen nahe, dass ein konservatives Oxygenierungsziel keine Verbesserung des Outcomes bei VA-ECMO-Patient:innen bewirkt. Dies steht im Gegensatz zu früheren Beobachtungsstudien, die Hyperoxämie mit einer schlechteren Prognose in Verbindung brachten. Die Diskrepanz könnte durch die schwerere Erkrankung der hyperoxämischen Patient:innen in den Beobachtungsstudien bedingt sein, wie z. B. ein niedrigerer Cardiac Output.
Ein limitierender Faktor der Studie war die hohe Rate an Protokollverletzungen in der konservativen Gruppe. Darüber hinaus wurde die Randomisierung häufig erst mehrere Stunden nach Beginn der ECMO-Therapie durchgeführt. Die Übertragbarkeit der Ergebnisse für eCPR-Patient:innen bleibt daher unklar, da frühe Effekte einer konservativen Sauerstoffgabe aufgrund der späten Randomisierung möglicherweise nicht erfasst werden konnten.
Simon Mayer, Stuttgart
Ethische Aspekte im Rahmen von extrakorporalen Herz-Kreislauf-Unterstützungssystemen (ECLS): Konsensuspapier der DGK, DGTHG und DGAI
J. Dutzmann, H. Grahn, U. Boeken, C. Jung et al. Kardiologie 2024 · 18:353–364 https://doi.org/10.1007/s12181-024-00703-x
Der Einsatz eines extrakorporalen Herz-Kreislauf-Unterstützungssystems (ECLS) ist eine hochinvasive und oft lebensrettende Maßnahme bei therapierefraktärem kardiogenem Schock oder Herz-Kreislauf-Stillstand. Sie dient primär als Überbrückungstherapie, sei es zur Organerholung „bridge to recovery“, zu einer Herztransplantation „bridge to transplant“ oder als Zwischenlösung „bridge to decision“. Trotz ihres Potenzials wirft die ECLS-Therapie erhebliche ethische und rechtliche Fragen auf, die im kürzlich veröffentlichten Konsensuspapier der DGK, DGTHG und DGAI umfassend thematisiert werden.
Rechtlich unterliegt jede medizinische Maßnahme, einschließlich der Einleitung und Fortführung einer ECLS-Therapie, klaren Anforderungen. Es bedarf sowohl einer medizinischen Indikation als auch der Zustimmung des Patienten. In akuten Notfällen ist es jedoch zeitlich wie auch medizinisch häufig unmöglich, vor ECLS-Anlage und Beginn dieser invasiven Therapie eine informierte Einwilligung einzuholen oder den mutmaßlichen Patientenwillen verlässlich zu ermitteln. In diesen Fällen gilt die ärztliche Entscheidungsfreiheit im Sin- ne von „in dubio pro vita“, also im Zweifel für das Leben. Doch selbst bei Notfallmaßnahmen muss die Indikation auch nach Initiierung der Therapie regelmäßig überprüft werden, insbesondere wenn sich die Prognose im Therapieverlauf ändert. Besonders komplex wird die Situation, wenn keine rechtskräftige Patientenverfügung oder Stellvertretung vorliegt. Die gesetzliche Betreuung oder das Ehegattennotvertretungsrecht ermöglichen es, eine rechtliche Grundlage für Entscheidungen zu schaffen. Diese Stellvertreter müssen auf Basis des mutmaßlichen Willens agieren, wobei individuelle Werte und kulturelle Prägungen des Patienten berücksichtigt werden sollten.
Die Autoren des Konsensuspapiers empfehlen zudem den Einsatz eines „time-limited trial“ (TLT), um den Behandlungserfolg zeitlich begrenzt zu überprüfen. Entscheidend ist, dass vor Beginn des TLT klare Kriterien für den Erfolg oder Misserfolg definiert werden. Die ECLS-Therapie darf daraus resultierend nur dann fortgeführt werden, wenn sowohl ein erreichbares Therapieziel besteht als auch die Zustimmung des Patienten oder seines Vertreters weiterhin gegeben ist.
Psychische Belastungen betreffen nicht nur die Patienten und Angehörigen, sondern auch das Behandlungsteam. Unsicherheiten über die Prognose und unklare Therapieziele erhöhen den Druck auf alle Beteiligten. Im vorliegenden Paper wird daher die Bedeutung interdisziplinärer ECLS-Visiten betont, die eine regelmäßige Reevaluation und strukturierte Kommunikation fördern sollen, wenn ethische, rechtliche und medizinische Perspektiven einfließen.
Im Konsensuspapier wird unterstrichen, dass eine ECLS-Therapie ethisch und rechtlich nur gerechtfertigt ist, wenn sie klaren Zielsetzungen folgt und regelmäßig überprüft wird. Es bietet eine praxisnahe Grundlage, um in der klinischen Realität dem Patientenwohl, rechtlichen Vorgaben und begrenzten Ressourcen gerecht zu werden.
Marius Schimmel, Freiburg
Durable Left Ventricular Assist Devices in Pediatrics: Impact of Body Size on Outcomes and Size Limitations
M.X. Deng, N. Yoshida, C. Haller, A. Jeewa, S.J. Yoo, O. Honjo Journal of artificial organs (2024)
doi:10.1007/s10047-024-01467-7
Die Implantation von (L)VAD-Systemen in der pädiatrischen Herzmedizin ist mit Risiken verbunden, deren Ausprägung zunimmt, je kleiner und leichter die Patienten sind. Belegt sind beispielsweise die Zunahme der Inzidenz von Apoplexie, Blutungen, Nierenversagen, Infektionen sowie einer generell erhöhten Mortalität post-LVAD in Abhängigkeit von der Körperoberfläche. Ferner stellt die kleine Körpergröße den limitierenden Faktor für ein intrakorporales LVAD-System dar, was einen dauerhaften Krankenhausaufenthalt zur Folge hat. Die Autoren verweisen auf die sehr gute Datenlage zu erwachsenen Patienten unter VAD-Therapie, jedoch eine dünne Evidenz, was Schwellenwerte und Outcome-Prognose bei Kindern betrifft. Daher führten die Autoren eine Sichtung der existierenden Literatur durch. Dem Artikel fehlen leider weitere Angaben zur Recherche, sprich ein Methodikteil.
Im Artikel werden relevante Daten der LVAD-Systeme HeartWare (Medtronic Inc., Minneapolis MN, USA) und HeartMate III (Abbott, Chicago IL, USA) in Relation mit Patientencharakteristika gesetzt. Obwohl das HeartWare bekannterweise derzeit nicht mehr implantiert wird, verweisen die Autoren auf die noch laufenden Systeme und deren Träger. Das HeartMate III besitzt eine Zulassung für Patienten >19 kg, der kleinste Patient, welcher ein HM III erhielt, wog zum Zeitpunkt der Implantation 17,7 kg (0,73 m2 KOF). Für Säuglinge kommt demzufolge nur die Verwendung von extrakorporalen Systemen in Frage, die wiederum laut Pedimacs-Register mit dem schlechtesten Outcome vergesellschaftet sind. Es fehlt an einem intrakorporalen Device, welches größenübergreifend einsetzbar ist, auch wenn das Corheart 6 als dann kleinste Pumpe die Zulassung erhält [1].
Diesem Dilemma folgend wurde im Cincinnati Children’s Hospital eine virtuelle Simulation zur Abschätzung der patientenindividuellen Minimalgrenzen der Körpergröße zur Implantation eines HM III erstellt. Die Autoren berichten über die Anwendung im Grenzbereich von ± 1m2 KOF, in denen die Implantation auf die spezifische Thoraxanatomie geplant oder bei inkompatiblen Verhältnissen abgelehnt wurde. Damit existiert zumindest ein Instrument, die bestehenden aktuellen Limitationen kleiner Körpergrößen bestmöglich auszunutzen. Die Autoren schließen mit einer Zusammenfassung der Eigenschaften eines „idealen LVADs“ sowie aktueller Forschungsbestrebungen z.B. der per Mikroaxialpumpe betriebenen Jarvik 2015 (Jarvik Inc, New York, NY, USA), welches theoretisch auch die Gewichtsklasse <8,4 kg abdecken könnte. Für die kleinsten Patienten bleibt jedoch weiterhin ein extrakorporales System wie das BerlinHeart Excor pediatric (Berlin Heart GmbH, Berlin, Germany) die einzige Option.
Die Autoren des Artikels geben keine Interessenkonflikte an. Der Artikel ist über SpringerLink abrufbar.
Benjamin Haupt, Berlin
Literatur
1. Fang P, Yang Y, Wei X, Yu S: Preclinical evaluation of the fluid dynamics and hemocompatibility of the Corheart 6 left ventricular assist device. Artif Organs. 2023;47(6):951-960. doi:10.1111/aor.14498.
Conflicts of Interest in Clinical Practice: Lessons Learned from Cardiovascular Medicine
D. Ronco, AM. Albuquerque, M. Marin-Cuartas, A. Anselmi,
R. Sádaba, F. Barili et al.
Eur J Cardiothorac Surg 2024; Sep 2;66(3): ezae296. doi: 10.1093/ ejcts/ezae296.
In der Versorgung kardiovaskulärer Patient:innen, wie beispielsweise der Steuerung der extrakorporalen Zirkulation oder in beratender Tätigkeit in der Herzmedizin, steht das Wohlergehen der Patient:innen definitiv im Vordergrund. Es gilt, die Interessen der Patient:innen durch umsichtiges Handeln und verantwortungsbewusstes Urteilsvermögen zu wahren. Dieses primäre Interesse kann allerdings mit sekundären materiellen, sozialen oder intellektuellen Interessen kollidieren und behandelnde Personen möglicherweise in der Beurteilung von Forschungsergebnissen beeinflussen. So sind wissenschaftliche Ambitionen und Verbindungen zur Medizinprodukteindustrie nicht zwingend verwerflich, sondern können die Versorgung der Patient:innen weiterhin verbessern, bergen aber auch Konfliktpotenzial. Diese Interessenkonflikte sind zwar nicht lösbar, können aber als gängige Praxis beispielsweise durch die Offenlegung in Publikationen oder Vorträgen zumindestens angezeigt werden. Auch stellen sie nur einen Teil des mehrdimensionalen Kontextes dar, den ärztliche Kolleg:innen lateinamerikanischer, lateineuropäischer kardiovaskulärer Fachgesellschaften sowie unterstützende Mitglieder der EACTS in der vorliegenden Stellungnahme umfassend thematisieren.
Eine Verzerrung (engl. bias) durch Datenerhebung oder -analyse kann in der Forschung zu systematischen Fehlern führen und damit falsche Ergebnisse auslösen. Dies kann durch nicht ausreichend bedachte Studienplanung, zu geringe Fallzahlen, aber vor allem durch sekundäre Interessen jenseits der zu wahrenden Patient:inneninteressen entstehen. Die Finanzierung von Studien durch die Arzneimittel- bzw. Medizinprodukteindustrie kann finanzielle Interessenkonflikte auslösen, die durch Offenlegung eindeutig angezeigt werden sollten. Bei unterstützten Studien können öffentlich zugängliche Daten die Transparenz erhöhen. Selbst offengelegte Konflikte können aber andere Einflüsse der Industrie auf die Forschungsthemen nie ganz ausschließen. Allein die Auswahl der Studien- oder Kontrollgruppe kann zu Fehlern führen, negative Ergebnisse werden u.U. nicht publiziert. Aufgrund verbesserter Verfahren werden Gruppenunterschiede zunehmend kleiner und zwingen zu kombinierten Endpunkten – wer aber priorisiert dann die einzelnen klinisch sinnvollen Einzelaspekte und beeinflusst damit das Outcome? Neben der Priorisierung kann selbst der Zeitpunkt der Erhebung der Endpunkte absolut entscheidend sein. Herausgeber:innen und Beiräte sind publikationsethisch dann gefordert, eine neutrale Rolle einzunehmen – industriegesponserte Studien mit positiven Daten könnten mehr impact-Punkte ergeben. Wenn Ergebnisse in zukünftige Leitlinien einfließen, müssen Panelteilnehmer:innen entweder frei von Interessenkonflikten sein oder sind in ihren Zuwendungen limitiert. Hier gilt es einheitliche Vorgehensweisen zu finden.
Da Interessenkonflikte nie gänzlich ausgeschlossen werden können, können strenge internationale Vorgehensweisen, eine bewusstere Wahrnehmung möglicher Konflikte sowie ein offener Zugang zu Daten die Transparenz vereinfachen.
Johannes Gehron, Gießen
