Die kardiale Resynchronisationstherapie – Ein Überblick

– ein Überblick

EINLEITUNG

Seit Ende der 1990er Jahre ist die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) als transvenöse Intervention, neben der medikamentösen Therapie, schnell zu einem Eckpfeiler in der Behandlung der schweren Herzinsuffizienz mit hochgradig reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) geworden [1]. Bei der zu behandelnden Dyssynchronie geht es um eine meist degenerative Störung der interventrikulären Leitungsbahnen, die zu einer unterschiedlichen Erregungsausbreitung im linken und rechten Ventrikel und demzufolge zu einer Verlängerung des QRS-Komplexes führt. Durch die asynchrone Ventrikelkontraktion kommt es zur Reduktion des Schlagvolumens und infolgedessen zur Ventrikel- und Vorhofdilatation. Eine sekundär entstehende Mitralklappeninsuffizienz und/oder Vorhofflimmern verstärken das linksventrikuläre Remodelling im Sinne eines Circulus vitiosus.

Klinisch äußert sich dieser Prozess in einer reduzierten Belastbarkeit, Luftnot und einer reduzierten Lebensqualität, was zu einer Steigerung der Hospitalisierungsrate („frequent flyer“) führt und sich trotz optimaler medikamentöser Therapie nicht verbessert. Durch eine Resynchronisationstherapie kann es durch eine verlängerte Diastole und einen synchronen Auswurf zu einer Verbesserung der Symptomatik und der LV-Funktion kommen.

INDIKATION

Eine strukturierte Annäherung zur Indikationsstellung erfolgt durch die rhythmologische Stratifizierung in Patienten mit (a) Sinusrhythmus und (b) Vorhofflimmern.

1. Patient:innen mit Sinusrhythmus 

Patient:innen mit klinisch ausgeprägter Herzinsuffizienz (NYHA-Stadium ≥ 2°) und einer trotz optimaler medikamentöser Therapie und QRS-Verbreiterung hochgradig reduzierten Pumpfunktion wurden in wegweisenden Untersuchungen hinsichtlich der Effektivität des CRT in Bezug auf einen kombinierten Endpunkt aus Hospitalisierung und Mortalität [2-5] betrachtet. Am größten war der Effekt bei Patienten mit Sinusrhythmus, Linksschenkelblock (LSB) und einer QRS-Breite von ≥150 ms. Hier liegt die Risikoreduktion hinsichtlich Hospitalisierung und Mortalität bei 40 %, verglichen mit Patienten mit einer QRS-Komplex-Breite von 120–159 ms (etwa 5 % Risikoreduktion) [6]. Ähnlich verhält sich die Verteilung hinsichtlich eines LSBs (Risikoreduktion: 36 % mit LSB vs. 3 % ohne LSB) [7]. Natürlich muss erwähnt werden, dass die beschriebenen Kohorten (LSB und QRS-Dauer) große Überschneidungen aufweisen und lediglich der LSB einen unabhängigen Risikofaktor darstellt. Entsprechend sind auch die aktuellen Empfehlungen gestaffelt: Klasse I-A für LSB und einer QRS-Breite ≥ 150 ms, und Klasse I-B für Patienten mit LSB und einer QRS-Breite von 120–150 ms. Bei Patienten ohne LSB und einer QRS-Verbreiterung ≥150 ms besteht lediglich noch eine Klasse IIa-B Empfehlung (Abb. 1). Deutlich verbessert waren bei entsprechender elektrophysiologischer Indikationsstellung auch echokardiographische Surrogat-Parameter wie die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF), linksventrikulärer enddiastolischer Diameter (LVEDD) und der Schweregrad der Mitralklappeninsuffizienz (MI) bei Patienten mit CRT, verglichen mit Patienten ohne CRT [8]. Zur Indikationsstellung hinsichtlich einer CRT-Therapie hat die echokardiographische Beurteilung, insbesondere bei einem QRS-Komplex ≤150 ms, allerdings nur eine unterstützende und keine tragende Rolle mehr [9].

1. Patient:innen mit permanentem Vorhofflimmern (VHF)

Bei Patient:innen mit permanentem VHF besteht ein signifikanter Anteil am Progress der Herzinsuffizienz, neben einem linksventrikulären Delay, im tachykard übergeleiteten VHF [10]. Welcher Faktor entscheidender zum Progress der Herzinsuffizienz beiträgt, ist bisher unzureichend belegt. Die Variabilität der Ergebnisse dürfte hier in der Ausprägung der Tachykardie begründet sein. Unterstrichen wird diese Vermutung durch die Kohorte von Patient:innen nach AV-Knoten-Ablation, da hier mittels CRT der kombinierte Endpunkt (Mortalität und Hospitalisierung) um 63 % gesenkt werden konnte. Der bifaktorielle Ansatz wird durch retrospektive Metaanalysen bestätigt, die einerseits zeigten, dass der Effekt auf die LVEF bei den Patient:innen mit vs. ohne VHF ähnlich war und die NYHA-Klasse sich nicht signifikant verbesserte. Der Therapieansatz besteht einerseits aus der Frequenzkontrolle, insbesondere bei Patient:innen mit signifikantem eigenem Stimulationsanteil, und andererseits aus einer resynchronisierten Stimulation beider Ventrikel. Je höher hierbei der linksventrikuläre Stimulationsanteil ist, desto höher ist der CRT-Effekt und das zu erwartende Patienten-Benefit. Registerdaten zeigen hier, dass bei Patient:innen mit VHF unter CRT eine AV-Knoten-Ablation ähnlich erfolgreich ist wie bei Patient:innen im Sinusrhythmus [11]. Ein ähnlicher Effekt konnte für Patient:innen mit medikamentöser Frequenzkontrolle gezeigt werden [12] (Abb. 2).

Patient:innen mit konventioneller Schrittmacherindikation

Bei Patient:innen mit Schrittmacherindikation, die mit VVI- oder DDD-Systemen ausgestattet sind, kann es bei einem hohen rechtsventrikulären Stimulationsanteil zu einem dauerhaften iatrogenen Linksschenkelblock kommen, der bei ca. 20 % der Patient:innen zur Ausbildung einer Herzinsuffizienz führt [12]. Dies zeigen Vergleiche von CRT- versus rechtsventrikulären Systemen bei Patient:innen mit New York Heart Association Class-(NYHA-)Stadium III und IV und einer LV-Funktion von <40 %. Hier war hinsichtlich eines kombinierten Endpunktes (Mortalität und Hospitalisierung) ein klarer Vorteil auf Seiten der CRT-Gruppe zu sehen. Ob primär die CRT-Implantation erfolgte oder erst sekundär nach Beschwerdeeintritt aufgerüstet wurde, zeigte in diesem Zusammenhang keinen Unterschied [14]. Somit erhält die CRT-Aufrüstung bei Patient:innen, die unter rechtsventrikulärer Stimulation eine Herzinsuffizienz entwickeln, eine Klasse I-A-Empfehlung (Abb. 3). Bei Patient:innen mit Schrittmacherindikation besteht bei gleichzeitig eingeschränkter LV-Funktion (LVEF ≤ 40 %) eine Klasse I-A-Empfehlung (Abb. 4). Ab welchem Schweregrad eine primäre CRT-Implantation in Anbetracht einer marginal höheren Komplikationsrate zu rechtfertigen ist, ist bisher umstritten.

IMPLANTATION

Die linksventrikuläre Sonde zur Resynchronisation des Herzens wird über den Koronarsinus in eine Koronarvene implantiert, die bestenfalls posterolateral im Bereich des linken Ventrikels gelegen ist. Diese posterolateralen Zielvenen (Vv. posteriores ventriculi sinistri) befinden sich zwischen CS-Ostium (und der früh abgehenden V. cordis media) und der sich distal im Sulcus verjüngenden V. cordis magna. Hierzu wird das Koronarsinusostium entweder unter Kontrastmitteldarstellung direkt oder nach Sondierung beispielsweise mit Hilfe eines 0,035 inch Seldingerdrahts indirekt mit einem Guidingkatheter intubiert, der dann bis in den mittleren Abschnitt des CS vorgebracht wird. Anschließend wird ein Ballonkatheter bis hinter die Spitze des Führungskatheters vorgeschoben und eine Phlebographie zur Darstellung geeigneter Zielvenen expandiert. Nach der Auswahl der Zielvene wird der Führungskatheter ca.1 cm vor dem Abgang der Zielvene platziert (Abb. 5 A+B). Mandrin-gesteuerte CS-Sonden können nun bei Zielvenenabgängen mit größerem Kaliber und niedrigem Abgangswinkel direkt vorgebracht und platziert werden. Dünnere Zielvenen mit steilem Abgangswinkel sollten mittels Koronar- bzw. PTCA-Draht angesteuert und intubiert werden. Die CS-Elektrode wird anschließend über den PTCA-Draht in die Zielvene eingebracht (Over the wire-Platzierung) (Abb. 5 C). Als optimal wird eine Sondenposition an der linkslateralen freien Wand auf halbem Weg zwischen Klappenebene und Apex (midventrikulär) angesehen (Abb. 5 D). Die Anatomie der Koronarvenen kann sich von Patient zu Patient sehr unterscheiden. Demzufolge gibt es verschiedene Elektrodentypen (Abb. 6). Die Hauptunterschiede sind Sondenform, Kaliber sowie die Anzahl der elektrischen Kontaktpunkte. Die Fixation dieser Sonden erfolgt in den meisten Fällen passiv durch ein Festklemmen der vorgebogenen Sonde im Zielgefäß. Es besteht zwar die Möglichkeit, luxationsgefährdete Elektroden auch aktiv zu fixieren, doch sollte dies aufgrund des hohen Thrombose- und Verletzungsrisikos sowie einer potenziell schwierigeren Extrahierbarkeit zukünftig äußerst zurückhaltend angewandt werden [10].

PROGRAMMIERUNG

Ziel der Programmierung von CRT-Systemen ist die permanente Resynchronisation („full capture“) der Ventrikel mit einem Pacinganteil von >90 %, um einen bestmöglichen Therapieeffekt zu erreichen. Mittels quadripolarer LV-Sonden werden bis zu 20 verschiedene linksventrikuläre Stimulationsvektoren ermöglicht. Hier laufen die Strompfade entweder zwischen den einzelnen linksventrikulären Polen oder zwischen den LV-Polen und RV-Coil oder dem Device-Gehäuse. Durch die getrennte Ansteuerung des linken und rechten Ventrikels kann die interventrikuläre Verzögerung ideal resynchronisiert und somit die resultierende Hämodynamik optimal eingestellt werden. Durch die Multipolarität der Sonden lässt sich über differenziertes Ansteuern der verschiedenen Stimulationsvektoren die günstigste Reizschwelle erreichen und hinsichtlich verschiedener Stimulationsfelder eine Phrenikus-Stimulation vermeiden.

EXTRAKTION VON CRT-SYSTEMEN 

Bei einer systemischen Infektion oder einer Aggregattascheninfektion eines Cardiac implantable electronic devices (CIED)-Systems besteht eine dringende Indikation zur Systemexplantation. Diese Klasse-I-Empfehlung ist gesellschaftsübergreifend unumstritten. Unter den CIEDs nimmt das CRT hier eine Sonderrolle ein. Die Explantation von CRT-Systemen geht mit einer signifikant höheren Sterblichkeit einher, verglichen mit der anderer Schrittmacher- oder Defibrillatorsysteme (Abb. 7) [17]. Diese Tatsache wird insbesondere durch die nach Extraktion wegfallende kardiale Resynchronisation und die meist zahlreichen Komorbiditäten dieser schwer herzinsuffizienten Patienten erklärt. Ohne kardiale Resynchronisationstherapie muss bei diesen Patienten mit einer Verschlechterung der linksventrikulären Ejektionsfraktion und damit des klinischen Verlaufs der Herzinsuffizienz gerechnet werden. Zudem beeinträchtigt eine Sepsis die hochgradig herzinsuffizienten Patienten gravierend im Sinne einer septischen Kardiomyopathie. Eine Risikostratifizierung, unter welchen Bedingungen (z. B. LVEF vor CRT-Implantation, LVEF während CRT, LV-Sonden-Platzierung) mit einem „low-cardiac output“ zu rechnen ist, ist aktuell Gegenstand klinischer Untersuchungen.

INTERESSENKONFLIKTE

Prof. Dr. Christoph Starck gibt an, über das Deutsche Herzzentrum Berlin Zahlungen erhalten zu haben für Vorträge, Entwicklungsberatung, für die Advisory Board-Mitgliedschaft, als Untersuchungsleiter und für Komitee-Mitgliedschaften von Angiodynamics, Abiomed, Atricure, Medtronic, Spectranetics, Biotronik, LivaNova und Cook Medical sowie als Forschungsunterstützung von Cook Medical und Hylomorph.