ABO-inkompatible Herztransplantationen bei Kindern – Perfusion mit einer neuen Form der Immunadsorption

KARDIOTECHNIK Ausgabe:
03-2023

Autor:innen

Klüß 1, R. Block 1, M. Rudloff 1, A. Koster 2, V. von Dossow 2, E. Sandica 3, S. Schubert 4

Herz- und Diabeteszentrum NRW, Georgstr. 11, 32545 Bad Oeynhausen, Ärztlicher Direktor des HDZ NRW, Direktor der Klinik für Thorax- und Kardiovaskularchirurgie, Ruhr-Universität Bochum, Univ.-Prof. Dr. med. Jan Gummert

1 Herz- und Diabeteszentrum NRW, Fachbereich für klinische Perfusion, Leitung Markus Rudloff

2 Herz- und Diabeteszentrum NRW, Institut für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Ruhr Universität Bochum, Direktorin Univ.-Prof. Dr. med. Vera von Dossow

3 Herz- und Diabeteszentrum NRW, Klinik für Kinderherzchirurgie und angeborene Herzfehler, Klinikdirektor Prof. Univ. (assoc) Dr. Eugen Sandica

4 Herz- und Diabeteszentrum NRW, Klinik für Kinderkardiologie und angeborene Herzfehler, Ruhr Universität Bochum, Klinikdirektor Univ.-Prof. Dr. med. Stephan Schubert

Hauptautor:in

Klüß Christian, B.Sc., ECCP Senior Perfusionist

Fachabteilung für klinische Perfusion, Herz- und Diabeteszentrum NRW Georgstr. 11, 32545 Bad Oeynhausen

Tel.: +49 (0) 5731 97 3781, E-Mail: c-kluess@web.de

Zusammen­fassung

Neugeborene und Säuglinge haben ein unreifes Immun- und Komplementsystem, welches im Vergleich zu älteren Patienten zu viel geringeren Teilen Antikörper gegen die Blutgruppen (BG)-Antigene A und B ausbildet. Die blutgruppengleiche Transplantation (ABOc) ist das etablierte Standardverfahren. Aber auch die blutgruppenungleiche Transplantation (ABOi) hat sich in den letzten Jahrzehnten als Alternative etablieren können (Tab. 1). Die Bildung der BG-Antikörper ist bei Kindern in den ersten 6 Monaten kaum vorhanden und in den ersten 24 Monaten reduziert, daher besteht die Möglichkeit für eine ABOi-Herztransplantation (HTx). Im Jahre 2001 berichten West et al. erstmalig über eine Fallgruppe mit ABOi-HTx aus Toronto [1]. Seitdem hat sich dieses Verfahren weltweit durchgesetzt und weiterentwickelt [2–6]. Zur Durchführung der ABOi-HTx werden ab einem Antikörperspiegel von >1:8 an der Herz-Lungen-Maschine (HLM) ein Plasmaseparator PlasmaFlow OP-05(L) (ASAHI KASEI Medical, Japan) sowie ein Immunadsorber Glycosorb ABO-Säule (Glycorex Transplant AB, Schweden) zur Reduzierung der Antikörperspiegel verwendet. Die Dauer der Therapie richtet sich nach den Antikörperspiegeln und muss präoperativ berechnet werden.

An unserem Zentrum wurden seit Einführung der ABOi-HTx im Jahr 2022 7 Kinder und Säuglinge gelistet. Von diesen wurden bislang drei Patienten erfolgreich ABOi-transplantiert. Der Einsatz der Immunadsorption ist ein einfaches Verfahren zur Reduktion der Antikörperlast und stellt eine deutliche Verbesserung gegenüber dem kompletten Plasmatausch dar.

Keywords

ABO-inkompatible Herztransplantation, Kinder, Immunadsorption
Tab. 1: Mögliche Kombinationen einer blutgruppengleichen und -ungleichen Transplantation

Einleitung

Die Situation bei dem Thema Organspende in Deutschland ist nach wie vor angespannt. Im Berichtsjahr 2021 weist die Deutsche Stiftung Organspende (DSO) in ihrem Jahresbericht 1129 Patienten auf der Warteliste aus. 522 Anmeldungen konnten verzeichnet werden. Im selben Zeitraum wurden aber lediglich 329 Herzen transplantiert. Betrachtet man die Situation der Kinder bis 15 Jahre, so weist der Bericht 51 Fälle aus, für die insgesamt 25 Organspenden zur Verfügung stehen [7]. Diese Mangelsituation führte zu der Überlegung, bei Neugeborenen und Kleinkindern die ABOi-Transplantation von Organen in Erwägung zu ziehen [8]. Die Entwicklung der Technik und die Erstbeschreibung dieser Methode erfolgte 2001 durch West et al. Die Gruppe um West berichtet von einer Transplantationsrate von 42 % vor Einführung der ABOi-Transplantationen. Nach Beginn des Programms konnte die Transplantationsrate auf 75 % gesteigert werden. Hiervon erhielten 9 von 13 Patienten und somit 40 % eine ABOi-Transplantation [9,10,6,1].

Die ABOi-Transplantation ist mittlerweile ein Standardverfahren in der modernen Kinderherzchirurgie und erhöht die Chancen auf ein Spenderorgan für diese Patientengruppe. Nach den neuesten Zahlen des ISHLT-Registers liegt der Anteil an ABOi-Transplantationen im Jahr 2018 bei ca. 40 % der durchgeführten Transplantationen bei Patienten unter 1 Jahr [11]. Das Outcome der ABOi-transplantierten Kinder kann dabei als gleichwertig angesehen werden [2,3,12,4,13–15, 5, 16-18]. Langzeitdaten zeigen mittlerweile sogar ein teilweise besseres Transplantatüberleben der ABOi-transplantierten Herzen als bei ABOc-Herztransplantationen [2-6].

Bei Säuglingen und Kleinkindern, die eine Herztransplantation benötigen und noch keine klinisch signifikante Isohämagglutinin-Produktion entwickelt haben, kann eine ABOi-Herztransplantation in Betracht gezogen werden [19]. Es ist sehr wahrscheinlich, dass Kinder bis zu einem Alter von 6 Monaten keine bedeutsame Immunantwort auf A/B-Antigene aufweisen. Dieses unreife Stadium des Immunsystems dauert normalerweise bis zu einem Alter von 12–18 Monaten. Daher können nach internationalen Erfahrungen Kinder bis mindestens 24 Monate für eine ABOi-Transplantation in Betracht gezogen werden, was so auch im Deutschen Transplantationsgesetz als Richtlinie umgesetzt wurde [20]. Voraussetzung hierfür bleibt aber, dass sie eine reduzierte Antikörperbildung gegen Blutgruppenantigene aufweisen [21–23].

Dieses könnte anhand einzelner Fallberichte klinisch ausgeweitet werden, wenn Patienten bis zu einem Alter von 36 Monaten durch Standard-Agglutinationstechniken keine oder niedrig nachweisbare Anti-A- und/oder Anti-B-Antikörper (Titer <1:4 bzw. <1:8 Antikörper gegen ABO-Blutgruppe) aufweisen [19,24,4,25,26,6].

Auch Patienten mit Antikörpertitern ab 1:16 gelten im allgemeinen als Kandidaten für ABOi-Organe, müssen jedoch zu diesem Zeitpunkt bei der Transplantation eine Elimination der Antikörper mittels Immunadsorption oder Plasmaaustausch sowie eine Antikörpertherapie mit B-(Rituximab) und T-Zell-Antikörpern (Thymoglobulin) vor und nach der Transplantation erhalten [27,28]. Patienten mit Titern >1:32 können im Rahmen einer Einzelfallentscheidung vorbereitet werden und benötigen neben der Verlaufskontrolle zum Ausschluss reversibler Ursachen (z. B. Transfusion) auch eine Eliminationsstrategie mit immunologischer Behandlung wie bei Titern >1:16. Eine gesonderte Betrachtung benötigen Patienten, die eine ECLS-Therapie oder viele Transfusionen von Blutprodukten (EK, FFP, TK und IVIG) erhalten haben. Hierdurch besteht die Gefahr von passiv erworbenen Anti-A- bzw. Anti-B-Antikörpern.

Wichtige Bedingungen vor der ABOi-Transplantation:

  • Bei Säuglingen bis zu einem Alter von 6 Monaten kann eine Listung unabhängig vom tatsächlichen Titer möglich sein, da nachgewiesene Antikörper meist passiv mit Plasma oder seitens der Mutter übertragen werden.
  • Patienten, die im Rahmen eines HLA-Antikörper-Desensibilisierungsprotokolls (an unserem Zentrum einschließlich Rituximab und IVIG) eine Senkung der Titer zeigen, können sekundär für eine ABOi-Transplantation in Betracht gezogen werden. Ähnliche Ansätze wurden bei inkompatiblen Nierentransplantationen bei Erwachsenen sowie bei Einzelfällen von Herztransplantationen erfolgreich durchgeführt [28,13,29].
  • Es sollte anerkannt werden, dass bei einer ABOi-Transplantation bei Patienten mit höheren Antikörperspiegeln >1:16 eine präventive, aber aufwendigere Strategie zur Antikörperentfernung mit möglicher B-/T-Zell-Depletion erforderlich ist [28, 13, 29].

Das Verfahren der ABOi-Transplantation muss in der Patientenakte vermerkt werden. Bei Listung mit diesem Vermerk oder Organangebot müssen immer Kardiotechnik, Anästhesie und das Labor informiert werden, da besondere Vorkehrungen für das operative Vorgehen getroffen werden müssen.

Antikörperbestimmungen

Isohämagglutinin-Titer-Bestimmung

Die Bestimmung der Isohämagglutinin-Titer (Anti-A- and Anti- B-Antikörperspiegel IgG) erfolgt nach dem entsprechenden Laborstandard. Hierfür sind in unserem Labor 1–2 ml EDTA- Blut erforderlich.

Die Dauer der Analytik ohne Probentransport und weitere Verzögerungen beträgt ca. 30 min und sollte 24 h/7 möglich sein.

Titer-Bestimmung vor der ABOi-Transplantation

Eine Titer-Bestimmung sollte alle 2–4 Wochen vor Transplantation, bzw. während auf die Transplantation gewartet wird, durchgeführt werden. Sollte der Titer dreimal in Folge <1:4 sein, reicht während der Listung eine Entnahme alle 1–2 Monate aus. Direkt nach Akzeptanz einer Organspende erfolgt eine zusätzliche Probenahme zur Antikörperbestimmung. Da diese Titer für die Perfusionsführung von entscheidender Bedeutung sind, sollten sie möglichst frühzeitig vor Beginn der Einleitung der Patienten abgenommen und bestimmt werden.

Titer-Bestimmung intraoperativ

Zur Sicherung der Antikörperfreiheit nach Implantation des ABOi-Spenderorgans in den Empfänger sollten folgende Entnahmen erfolgen:

  • Prä-OP und vor allem vor jeglicher Transfusion (Station oder OP)
  • ca. 30 min nach Beginn der HLM und vor Beginn der Immunadsorption
  • nach Ende der berechneten Adsorptionszeit
  • ca. 30 min vor Öffnung der Aorta
  • 60 min nach Ende der Immunadsorption

Titer-Bestimmung postoperativ

Postoperativ ist es von entscheidender Bedeutung, die Abstoßung des ABOi-Transplantates durch den Empfänger zu verhindern. Hierzu müssen die Antikörperspiegel genau überwacht werden. An unserem Zentrum erfolgt die Kontrolle zu folgenden Zeiten:

  • Die Titer-Bestimmung erfolgt täglich in den ersten sieben Tagen nach der HTx
  • danach wöchentlich für 3 Wochen
  • im Anschluss 2-wöchentlich bis 2 Monate post-HTx
  • dann monatlich bis 6 Monate post-HTx
  • danach alle 3 Monate bzw. bei vorgesehener Herzbiopsie. 

Sollte eine Intervention postoperativ (Adsorption, Antikörpergabe, Transfusion) nötig werden, sollte ebenfalls eine Titer-Bestimmung durchgeführt werden.

Human Leukozyt Antikörper (HLA-AK)

Die HLA-AK müssen zusätzlich alle 3 Monate bestimmt werden, wenn diese positiv sind, evtl. auch öfter. Direkt vor der ABOi-Transplantation sollte nochmals eine HLA-AK-Bestimmung erfolgen und zumindest Blut zur Bestimmung direkt nach der ABOi-Transplantation entnommen werden.

Wichtig: Direkt bei Organangebot müssen der Isohämagglutinin-Titer und die HLA-AK immer nochmals bestimmt werden, d. h. Blut dafür abgenommen und ins Labor geschickt werden.

Transfusion und Blutprodukte

Transplantationen in dieser Altersklasse kommen selten ohne Fremdblutgaben aus. Daher ist es wichtig zu bedenken, die Gabe von Produkten, die Antikörper gegen das ABOi-Transplantat enthalten, zu vermeiden.

Generell ist daher der Gehalt von Isoagglutininen in den entsprechenden Blutprodukten zu beachten:

  • Plasma (FFP) der Blutgruppe AB enthält keine Isoagglutinine.
  • Thrombozytenkonzentrate (TK) der Blutgruppe AB enthalten keine Isoagglutinine.
  • Verwendet man die Blutgruppe des Spenders, sind keine Isoagglutinine gegen das Spenderorgan enthalten.

Bei geplanter ABOi-Transplantation sollten auch bis zur Transplantation immer nur Blutprodukte (TK/FFP) der Blutgruppe AB transfundiert werden. Erythrozytenkonzentrate (EK) sollten immer der Blutgruppe des Empfängers entsprechen, d. h. z. B. ein Empfänger der BG 0, bekommt ein EK der BG 0.

Diese Besonderheiten sollten bei der Blutbank und im PD- MS-System hinterlegt sein.

Intraoperatives Vorgehen

Intraoperativ wird Blut zur Antikörperbestimmung direkt aus dem HLM-Kreislauf entnommen. Die Blutbank muss informiert sein, um innerhalb eines kurzen Intervalls (ca. 30 Minuten) ein quantitatives Ergebnis liefern zu können. Aus diesem Grund müssen die Blutbank, die Anästhesie und die Kardiotechnik bei Akzeptanz eines Spenderangebotes für eine ABOi-Transplantation umgehend informiert werden. Zusätzlich müssen die besonderen Transfusionsanforderungen (EK, TK, FFP) nochmals kommuniziert werden. Im Rahmen einer Immunadsorption ist mit wiederholten Bestimmungen zu rechnen. Wenn präoperativ keine Antikörper vorhanden sind und die entsprechenden Blutprodukte verwendet wurden (Tab. 2), sollten am Ende der ABOi-Transplantation auch keine Antikörper vorhanden sein. Die Antikörperbestimmung sollte nach Immunadsorption und ca. 20 Minuten vor der Freigabe der Aorten-Klemme zweimal durchgeführt werden, um das Fehlen von Antikörpern vor der Freigabe der systemischen Rezirkulation zu bestätigen [25,26,30].

Tab. 2: Transfusionsschema für ABOi

Perioperative Behandlung

Die perioperative Immunsuppression wird je nach Isohämagglutinin-Titer eingeleitet:

  • bei Titer <1:8 mit Basiliximab
  • bei Titer >1:16 mit Thymoglobulin
  • sowie entsprechend davon abhängige Gaben von Urbason (Methylprednisolon).

Liegen die präoperativen Anti-Spender-Antikörper in Titern von 1:16 oder höher vor, ist eine intraoperative Entfernung dieser Antikörper notwendig. Daher ist die präoperative Antikörperbewertung von entscheidender Bedeutung. In diesen Fällen bestehen zwei Möglichkeiten, die Antikörper zu eliminieren. Die erste Möglichkeit ist ein Plasmaaustausch in Höhe des 2–3-fachen Gesamtblutvolumens des Patienten.

Alternativ kann eine Immunadsorption mittels PlasmaFlow OP-05(L) (ASAHI KASEI Medical Co., LTD. Japan) und einem Glycosorb ABO-Säule (Glycorex Transplant AB, Schweden) über den HLM-Kreislauf durchgeführt werden [31,25,30,1].

Plasmaaustausch oder Immunadsorption

Die Methode des Plasmaaustauschs wird unmittelbar nach Beginn des kardiopulmonalen Bypasses (CPB) durch Entnahme von Vollblut und Infusion mit gewaschenen Erythrozyten vom Empfängertyp durchgeführt, die mit Albumin und Plasma der bevorzugten Blutgruppe ergänzt werden. Als fremdblutsparende Maßnahme kann ein Cell Saver verwendet werden. Die Antikörperbewertung sollte mindestens zweimal nach dem Plasmaaustausch durchgeführt werden, um sicherzustellen, dass die Antikörper entfernt wurden. Der Zielwert liegt bei ≤ 1:8 oder weniger, welcher nach derzeitiger Erfahrung akzeptabel ist. Das Prinzip dieser Methode besteht darin, die Zahl der Antikörper zu vermindern, die sowohl für das Spendertransplantat als auch für den Empfänger schädlich wären. Daher ist ein besonderes Augenmerk auf die Verwendung von Plasmaprodukten und Thrombozytenpräparaten der entsprechenden Blutgruppe zu legen, da hier erhebliche Mengen an Immunglobulinen enthalten sind. Als Erythrozytenkonzentrate sollten die im Cell Saver gewaschenen patienteneigenen Erythrozyten und, falls notwendig, Fremdprodukte der Blutgruppe O verwendet werden. FFP und Thrombozytenkonzentrate sollten, soweit verfügbar, die Blutgruppe AB oder die Spenderblutgruppe haben. Auf keinen Fall sollten Produkte der Blutgruppe des ABOi-Empfängers Verwendung finden.Das Verfahren des Austausches des kompletten Blutplasmas des Organempfängers ist mit erheblichen Risiken für die Blutgerinnung, hämodynamischer Instabilität und einer anschließenden Massentransfusion verbunden. Dies beschränkt die praktische Anwendbarkeit dieses Verfahrens auf Kleinkinder und ist aufgrund dieser Risiken heute nicht mehr das Verfahren der ersten Wahl. Vielmehr ist es günstiger, den Patienten ihr Plasma und die zellulären Bestandteile des Blutes zu belassen und nur die für das neue Organ schädlichen Antikörper zu entfernen. Dies ist durch das Verfahren der Immunadsorption möglich. Das hier beschriebene Verfahren stammt von der Arbeitsgruppe um Issitt et al. [26]. Hierzu werden zwei spezielle Filter benötigt. In der ersten Stufe wird das Plasma mittels eines Plasmaseparators abgeschieden und in der zweiten Stufe durch einen Immunadsorber geleitet und die darin befindlichen A/B-Antikörper eliminiert. Anschließend wird das Plasma wieder dem Blutstrom zugeführt. Ziel der Immunadsorption ist ein IgM-Titer von 1:2 oder kleiner. Die Verwendung von Blutprodukten gilt analog dem beim Plasmaaustauschverfahren beschriebenen Vorgehen [26].

Praxishinweis zu Thrombozytenpräparaten

Thrombozyten exprimieren AB-Antigene in geringen Mengen. Thrombozytenpräparate enthalten zudem typischerweise große Mengen an Plasma. Daher ist zu beachten, wenn Thrombozyten der eigenen Blutgruppe des Empfängers verwendet werden (hier typischerweise Gruppe O), dass die im Plasma vorhandenen Anti-A- und Anti-B-Antikörper schädlich für das ABOi-Transplantat sind.

Aus diesem Grund ist es sicherer, Thrombozytenpräparate vom Spendertyp (nur bei Empfänger der Gruppe O) oder am besten der Gruppe AB (alle Empfänger außer BG O) zu infundieren, da diese keine Anti-Spender-Antikörper enthalten. Wenn die zentrale Verfügbarkeit von Thrombozyten der Gruppe AB nicht ausreichend ist, können Thrombozyten der Gruppe B oder A verwendet werden, wenn sie mit Kochsalzlösung gewaschen und danach konzentriert werden. Dies dient dazu, überschüssiges Plasma und die darin enthaltenen Antikörper zu entfernen.

Es ist von entscheidender Bedeutung, dass diese Richtlinien sowohl für Blutprodukte, die dem Patienten direkt verabreicht werden, als auch für die Vorbereitung des CPB vor der Operation befolgt werden. Es ist von weiterer Bedeutung, dass Empfänger von ABOi-Transplantaten niemals Vollblutinfusionen erhalten können und die Familien darüber informiert werden müssen. Alle zukünftigen Operationen, einschließlich Notfälle, müssen mit geeigneter Vorbereitung für einen möglichen Transfusionsbedarf durchgeführt werden. Insbesondere ist auf die Vermeidung von Antikörpern, die entweder gegen Spender- oder Empfänger-Blutgruppenantigene gerichtet sind, zu achten.

Material und Methoden

Set und Priming

Bei der Auswahl des HLM-Sets muss berücksichtigt werden, dass dem Sollfluss des Patienten ein Fluss von 200 ml hinzuaddiert werden muss, um die Immunadsorption durchführen zu können (Abb. 1). Anstelle des Kardioplegiesets muss das Immunadsorberset Kinder HTx verwendet werden. Dieses ist so konfiguriert, dass nach dem Primen die beiden Filter eingesetzt werden können. Bei den Filtern handelt es sich um den Plasmaseparator PlasmaFlow OP-05(L) (ASAHI KASEI Medical, Japan) und einen Glycosorb ABO-Säule (Glycorex Transplant AB, Schweden). Beide Filter müssen vertikal an der HLM positioniert werden. Da die vorhandenen Pumpen an der HLM begrenzt sind, wird die Hämofilterpumpe für Hämofiltration oder die Plasmaseparation verwendet. Die Kardioplegiepumpe wird für den Immunadsorber verwendet. Der Drucktransducer der Kardioplegielinie wird über einen Dreiwegehahn vor dem Plasmaseparator angeschlossen.

Um Hämolyse zu vermeiden, muss der Druck vor dem Plasmaseparator auf <100 mmHg begrenzt werden. Das Priming erfolgt nach hausinternem Standard mit Duosol und Heparin. Nach kompletter Entlüftung des Systems werden die beiden werkseitig vorgefüllten Filter luftfrei in das System eingesetzt. Der Fluss des Plasmaseparators darf nicht höher als 200 ml/min eingestellt werden, der Druck vor dem Plasmaseparator darf 100 mmHg nicht überschreiten. Der Fluss des Immunadsorbers darf nicht höher als 40 ml/min eingestellt werden. Im Anschluss erfolgt das Primen bei ausgeklemmtem Plasmaseparatorkreislauf mit EK. Das EK wird dann über den Hämofilter mit 1000 ml Duosol gewaschen. Sobald der Waschvorgang beendet ist, kann dem System das 20 % Humanalbumin zugegeben werden. Plasma wird an unserem Zentrum dem Priming nicht zugefügt.

Abb. 1: Set-Aufbau Immunadsorption an der HLM

Perfusion

Nach Aufnahme der Perfusion und kompletter Übernahme des HZV durch die HLM beginnt die Immunadsorption. Der Hämofiltrationskreislauf wird für die Dauer der Immunadsorption über einen Dreiwegehahn ausgeklemmt. Die Hämofilterpumpe wird auf 200 ml/min eingestellt. Das Blut fließt vom Oxygenator durch den Plasmaseparator zurück in das Kardiotomiereservoir. Der HZV-Verlust von 200 ml/min muss über die arterielle Pumpe ausgeglichen werden.

Das gewonnene Plasma wird nun über die Kardioplegiepumpe (Plasmapumpe), mit 40 ml/min durch den Immunadsorber gepumpt und anschließend dem Blutkreislauf wieder zugeführt. Die zuvor errechnete Zeit der Immunadsorption muss eingehalten werden (Abb. 2). Anschließend ist die Effektivität der Immunadsorption mittels Bestimmung des Titers zu bestätigen. Die Blutstromfreigabe des Spenderorgans (Aorta auf) darf erst erfolgen, wenn der Titer mindestens <1:2 ist. Danach kann der Plasmaseparatorkreislauf gestoppt und ausgeklemmt, und die Perfusion mit Hämofiltrationskreislauf zu Ende geführt werden. Das Blut des Plasmaseparators ist dem Patienten zurückzugeben. Sollte im späteren Verlauf der Perfusion eine Kardioplegiegabe notwendig werden, so wird diese mit St. Thomas-Lösung durchgeführt. Die Dosis beträgt dann 30 ml/kg/KG.

Immunadsoption der Antikörper

Für jedes zur ABOi-Transplantation geplante Kind wird im Vorfeld die notwendige Immunadsorptionszeit anhand der bestimmten Titer berechnet. Die jeweilige Berechnung der nötigen Immunadsorptionszeit für entsprechende Antikörper-Titer befindet sich in unserer Abteilung in der Mappe bei dem Material zur ABOi-Transplantation.

Ziel der Immunadsorption ist ein IgM-Titer von weniger als 1:2. Mit jedem Durchlauf des Plasmavolumens halbiert sich theoretisch der IgM-Titer, d. h. bei einem IgM-Titer von 32 wären 4 Durchläufe des Plasmavolumens notwendig. Die Berechnung der minimalen Therapiezeit erfolgt nach entsprechender Formel:

Abb. 2: Minimale Behandlungszeitberechnung 
PaV = Patientenblutvolumen
TPV = Primingvolumen
nPV = Anzahl der Plasmavolumenmenge

Ergebnisse

Seit Einführung der ABOi-Transplantationen am HDZ-NRW im Jahr 2022 wurden vier Patienten bei Eurotransplant gelistet. Von diesen Patienten haben zwei eine ABOi-Transplantation erhalten, zwei Patienten haben ein ABOc-Herz erhalten. Von diesen zwei Patienten erhielten beide eine Immunadsorption an der HLM.

Patientin eins

Zum Zeitpunkt der Transplantation war die Patientin ein Jahr und 11 Monate alt (75 cm/7,6 kg), mit dilatativer Kardiomyopathie und einer EF von 27 %. Zusätzlich bestanden eine Mitralinsuffizienz, Gedeihstörung und Belastungsdyspnoe, die zeitweise bereits in Ruhe auftrat. Es wurde neben maximaler oraler Herzinsuffizienztherapie eine Levosimendangabe alle vier Wochen unter Monitoring der Organparameter durchgeführt. Der Antikörperspiegel lag präoperativ bei maximal 1:8, teilweise auch 1:4. Bei diesem Kind kam der Adsorber aufgrund des Antikörperspiegels vor der OP zum Einsatz. Nach dem Bypassbeginn lag der Spiegel ebenfalls bei 1:8 und reduzierte sich nach 30 min Adsorption auf 1:2 und war nach 60 min nicht mehr nachweisbar. Daraufhin wurde die Adsorption beendet. Nach erfolgreicher Transplantation konnte die Patientin am vierten Post-OP-Tag extubiert werden. Postoperativ zeigte sich eine milde humorale Abstoßung, die aber durch HLA-AK bedingt und assoziiert mit Adenovirus war (bei negativen Isoagglutininen). Dies konnte mit Kortison und Immunglobulinen erfolgreich behandelt werden. Danach zeigte sich jederzeit eine stabile Graftfunktion. Nach ca. 4 Wochen konnte die Patientin entlassen werden.

Patient zwei

Zum Zeitpunkt der Transplantation war der Patient zwei Jahre und 10 Monate alt (84 cm/10,5 kg), mit dilatativer Kardiomyopathie auf dem Boden einer postinflammatorischen Kardiomyopathie. Bei deutlich eingeschränkter EF erhielt der Patient ein LVAD vom Typ Berlin Heart und wurde wenige Wochen später bei fehlender Erholung bei Eurotransplant zur Herztransplantation gelistet. Aufgrund der langen Wartezeit wurde bei Überschreiten des zweiten Lebensjahres eine Genehmigung der Bundesärztekammer zur weiteren ABOi-Listung eingeholt. Nach 16 Monaten auf der Warteliste konnte ein ABOi-Spenderorgan transplantiert werden. Der Antikörperspiegel lag präoperativ bei 1:2. Bei diesem Kind kam der Adsorber prophylaktisch zum Einsatz. Nach Bypassbeginn lag der Spiegel ebenfalls bei 1:2 und war nach 60 min nicht mehr nachweisbar. Daraufhin wurde die Adsorption beendet. Der Patient konnte am 1. Post-OP-Tag extubiert werden. Der weitere Verlauf war problemlos. Der Patient konnte nach knapp 3 Wochen in die häusliche Umgebung entlassen werden.

Diskussion

West et al. haben 2001 [1] die erste Serie von ABOi-Herztransplantationen beschrieben. Diese wurden noch mit der Methode eines kompletten Plasmaaustausches durchgeführt. Da dieses Verfahren mit erheblichem Fremdblutbedarf und intraoperativen Komplikationen assoziiert war, wurde das Verfahren weiterentwickelt und der Plasmaaustausch durch die Immunadsorption ersetzt. Die Gruppe um Robertson et al. [30] beschrieb hier 2018 die Gleichwertigkeit dieser beiden Verfahren. Das aktuell an unserem Zentrum eingesetzte Verfahren basiert auf den Ergebnissen dieser Arbeitsgruppe [26]. Das dargestellte Verfahren ist unter Berücksichtigung der speziellen Anforderungen an das Transfusionsregime und die Immunsuppression ein in der Anwendung an der HLM relativ einfaches Verfahren. Der Berechnung der Perfusionszeiten zur Eliminierung der Antikörper kommt hierbei eine zentrale Rolle in der Perfusionsvorbereitung zu.

Die publizierten Daten aus dem nordamerikanischen Raum zeigen ebenfalls eine gute Verträglichkeit der Transplantate sowie eine Gleichwertigkeit der Langzeit-Überlebensraten im Vergleich zu den ABO-kompatiblen Transplantationen. Wir sind daher der Überzeugung, dass dieses Verfahren eine gute Möglichkeit darstellt, dem erheblichen Mangel an Spenderorganen dieser Altersklasse zu begegnen, die Wartezeit zu reduzieren und die Überlebensrate auf der Warteliste auf Spenderorgane zu verbessern. Bei niedrigen Antikörpertitern ist eine Ausweitung der Methode auf Patienten >2 Jahre im Einzelfall zu prüfen und sollte im Deutschen Transplantationsgesetz mit verankert werden. Dieses ist umso wichtiger, da die Wartezeit der jungen Patienten mit VAD im Krankenhaus zunimmt und Erfahrungen aus anderen Bereichen der soliden Organtransplantation vielversprechend sind [30].

Literatur

  1. West LJ, Pollock-Barziv SM, Dipchand AI, Lee KJ, Cardella CJ, Benson LN, et al. ABO-incompatible heart transplantation in infants. N Engl J Med. 2001;344(11):793-800.
  2. Bergenfeldt H, Andersson B, Bućin D, Stehlik J, Edwards L, Rådegran G, et al. Outcomes after ABO- incompatible heart transplantation in adults: A registry study. J Heart Lung Transplant. 2015;34(7):892-8.
  3. Chauhan D, Orlandi V, Rajab TK, Bedeir K, Volfovsky A, Mokashi S. Postoperative Outcomes in Infants Undergoing ABO-incompatible Heart Transplantation in the United States. Ann Thorac Surg. 2021.
  4. Irving C, Gennery A, Kirk R. Pushing the boundaries: the current status of ABO-incompatible cardiac transplantation. J Heart Lung Transplant. 2012;31(8):791-6.
  5. Saczkowski R, Dacey C, Bernier PL. Does ABO-incompatible and ABO-compatible neonatal heart transplant have equivalent survival? Interact CardioVasc Thorac Surg. 2010;10(6):1026-33.
  6. West LJ, Karamlou T, Dipchand AI, Pollock-BarZiv SM, Coles JG, McCrindle BW. Impact on outcomes after listing and transplantation, of a strategy to accept ABO blood group-incompatible donor hearts for neonates and infants. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006;131(2):455-61.
  7. Deutsche Stiftung Organtransplantation (DSO). Jahresbericht 2021 (Available from: https://dso.de/SiteCollectionDocuments/DSO-Jahresbericht%202021.pdf)
  8. Almond CS, Gauvreau K, Thiagarajan RR, Piercey GE, Blume ED, Smoot LB, et al. Impact of ABO- incompatible listing on wait-list outcomes among infants listed for heart transplantation in the United States: a propensity analysis. Circulation. 2010;121(17):1926-33.
  9. Patel ND, Weiss ES, Scheel J, Cameron DE, Vricella LA. ABO-incompatible heart transplantation in infants: analysis of the united network for organ sharing database. J Heart Lung Transplant. 2008;27(10):1085-9.
  10. Subramanian V, Ramachandran S, Klein C, Wellen JR, Shenoy S, Chapman WC, et al. ABO-incompatible organ transplantation. Int J Immunogenet. 2012;39(4):282-90.THE INTERNATIONAL SOCIETY FOR HEART AND LUNG TRANSPLANTATION (ISHLT). International Thoracic
  11. Organ Transplant (TTX) Registry Data Slides 2022 [Available from: https://ishlt.org/research-data/ registries/ttx-registry/ttx-registry-slides.
  12. Henderson HT, Canter CE, Mahle WT, Dipchand AI, LaPorte K, Schechtman KB, et al. ABO-incompatible heart transplantation: analysis of the Pediatric Heart Transplant Study (PHTS) database. J Heart Lung Transplant. 2012;31(2):173-9.
  13. Kauke T, Klimaschewski S, Schoenermarck U, Fischereder M, Dick A, Guba M, et al. Outcome after Desensitization in HLA or ABO-Incompatible Kidney Transplant Recipients: A Single Center Experience. PLoS One. 2016;11(1):e0146075.
  14. Neves C, Prieto D, Sola E, Antunes MJ. Heart transplantation from donors of different ABO blood type. Transplant Proc. 2009;41(3):938-40.
  15. Opelz G, Morath C, Susal C, Tran TH, Zeier M, Dohler B. Three-year outcomes following 1420 ABO- incompatible living-donor kidney transplants performed after ABO antibody reduction: results from 101 centers. 2015;99(2):400-4.
  16. Stewart ZA, Locke JE, Montgomery RA, Singer AL, Cameron AM, Segev DL. ABO-incompatible deceased donor liver transplantation in the United States: a national registry analysis. Liver Transpl. 2009;15(8):883-93.
  17. Urschel S, West LJ. ABO-incompatible heart transplantation. Curr Opin Pediatr. 2016;28(5):613-9.
  18. West LJ. ABO-incompatible hearts for infant transplantation. Curr Opin Organ Transplant. 2011;16(5):548-54.
  19. Bucin D, Johansson S, Malm T, Jögi P, Johansson J, Westrin P, et al. Heart transplantation across the antibodies against HLA and ABO. Transpl Int. 2006;19(3):239-44.
  20. Bundesministerium der Justiz sowie des Bundesamts für Justiz. Gesetz über die Spende, Entnahme und Übertragung von Organen und Geweben (Transplantationsgesetz – TPG): Bundesministeriums der Justiz; 2023 [updated Neugefasst durch Bek. v. 4.9.2007 I 2206; zuletzt geändert durch Art. 15d G v.
  21. Fan X, Ang A, Pollock-Barziv SM, Dipchand AI, Ruiz P, Wilson G, et al. Donor-specific B-cell tolerance after ABO-incompatible infant heart transplantation. Nat Med. 2004;10(11):1227-33.
  22. Rodriguez RJ, Addonizio LJ, Lamour JM, Mital S, Mosca R, West LJ, et al. Pediatric heart transplantation across ABO blood type barriers: a case study. Prog Transplant. 2005;15(2):161-5.
  23. Rydberg L. ABO-incompatibility in solid organ transplantation. Transfus Med. 2001;11(4):325-42.
  24. Hageman M, Michaud N, Chinnappan I, Klein T, Mettler B. ABO-incompatible heart transplants. Perfusion. 2015;30(3):209-12.
  25. Issitt R, Booth J, Crook R, Robertson A, Molyneux V, Richardson R, et al. Intraoperative anti-A/B immuno adsorption is associated with significantly reduced blood product utilization with similar outcomes in pediatric ABO-incompatible heart transplantation. J Heart Lung Transplant. 2021;40(11):1433-42.
  26. Issitt R, Crook R, Shaw M, Robertson A. The Great Ormond Street Hospital immunoadsorption method for ABO-incompatible heart transplantation: a practical technique. 2021;36(1):34-7.
  27. Issitt RW, Crook RM, Cross NT, Shaw M, Robertson A, Burch M, et al. Incompatible ABO-plasma exchange and its impact on patient selection in paediatric cardiac transplantation. Perfusion. 2012;27(6):480-5.
  28. Jordan SC, Choi J, Vo A. Achieving incompatible transplantation through desensitization: current perspectives and future directions. Immunotherapy. 2015;7(4):377-98.
  29. Morimoto H, Ide K, Tanaka Y, Ishiyama K, Ohira M, Tahara H, et al. Different sensitivity of rituximab-treatment to B-cells between ABO-incompatible kidney and liver transplantation. Hum Immunol. 2016;77(6):456-63.
  30. Robertson A, Issitt R, Crook R, Gustafsson K, Eddaoudi A, Tsang V, et al. A novel method for ABO-incompatible heart transplantation. J Heart Lung Transplant. 2018;37(4):451-7.
  31. Gaur S, Paul PP, Motamarri M, Tulla SR. Feasibility of Immunoadsorption plasmapheresis in an infant for ABO-incompatible solid organ transplant-A reality. Pediatr Transplant. 2021;25(7):e14064.
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