Retrospektive Evaluation eines interdisziplinären Ansatzes zur Reduktion von allogenen Blutprodukten in der Kinderherzchirurgie Retrospective Evaluation of an Interdisciplinary, Comprehensive Approach to Reduce Allogenic Blood Use in Paediatric Cardiac Surgery

Einleitung

Die frühzeitige Korrektur angeborener Herzfehler ermöglicht eine
insgesamt geringere körperliche Belastung und zeigt bessere
Entwicklungsergebnisse, was im Verlauf die knappen Ressourcen des
Gesundheitssystems schont [1]. Neugeborene und Säuglinge, die sich einer
Herzoperation mit extrakorporaler Zirkulation (EKZ) unterziehen, stellen
aufgrund ihres geringen Körpergewichts, ihrer geringen Körpergröße und
des entsprechend geringen Blutvolumens eine Reihe von Herausforderungen
dar. Bei Neugeborenen und Säuglingen erreicht das EKZ-Priming einen
erheblichen Anteil des Blutvolumens des Patienten [2]. Dies führt häufig
zu einer signifikanten Hämodilution und der anschließenden Transfusion
von Fremdblut in der perioperativen Phase [3,4]. Der allgemeine
Kostendruck im Gesundheitswesen aufgrund steigender Personal- und
Materialkosten fordert eine fortwährende Optimierung der klinisch
eingesetzten Verfahren, um Qualitätseinbußen in der Behandlung zu
verhindern [5]. Hinzu kommt der intrinsische Anspruch, den behandelten
Kindern eine möglichst optimale und nebenwirkungsfreie Therapie zu
bieten sowie verantwortungsvoll mit den genutzten Ressourcen
umzugehen.

Neben den allgemeinen negativen pathophysiologischen Auswirkungen der
extrakorporalen Zirkulation führen die Komplexität der jeweiligen
Pathologien mit daraus resultierenden langen und komplexen chirurgischen
Eingriffen zu einer längeren Exposition gegenüber den künstlichen
extrakorporalen Oberflächen und einem erhöhten Verbrauch von
Gerinnungsfaktoren sowie einer erhöhten Inzidenz der Hyperfibrinolyse
[6,7]. Die zunehmende Verbreitung und Nutzung von Konzepten zum
Patientenblutmanagement, gepaart mit modernen, kleineren EKZ-Kreisläufen
und -Komponenten, kann zu einer Reduzierung von transfundiertem Blut und
Gerinnungsprodukten beitragen [3,8-11]. Um einer Hyperfibrinolyse
entgegenzuwirken, wird in der Herzchirurgie üblicherweise Tranexamsäure
(TXA) als Antifibrinolytikum eingesetzt [5]. Leider ist die ideale und
niedrigste Dosis zur ausreichenden Hemmung der Hyperfibrinolyse,
insbesondere bei Neugeborenen und Säuglingen, noch nicht bekannt
[12,13]. Sehr hohe Plasmakonzentrationen an TXA sind zudem mit
neurologischen Komplikationen verbunden [14].

Wir berichten über unsere Erfahrungen mit der Wirkung eines
interdisziplinären, blutsparenden Ansatzes mit patientenadaptiertem
EKZ-Priming und sehr niedrig dosierten TXA-Gaben bei Kindern bis 10 kg
mit angeborenen Herzfehlern, die eine Operation mit EKZ durchliefen.

Methode

Ziel der retrospektiven Studie war es, Unterschiede bei
transfundierten Blutkonserven und verwendeten Gerinnungsprodukten in der
perioperativen Phase sowie die daraus resultierenden Auswirkungen auf
das postoperative Ergebnis zu bewerten. Dies beinhaltete auch eine
Analyse der Kostenunterschiede für allogene Blutprodukte und die
postoperative Versorgung.

Aufgrund des anonymisierten und retrospektiven Charakters wurde bei
Genehmigung der Studie (Referenz: 21-421-ANF) seitens der klinischen
Ethikkommission auf die Notwendigkeit einer patientenindividuellen
Einverständniserklärung verzichtet.

Studiendesign

In die Studie wurden 259 Neugeborene und Säuglinge mit einem
Körpergewicht (KG) bis 10 kg eingeschlossen, die sich einer Operation am
offenen Herzen mit EKZ unterzogen. In die Kontrollgruppe (CON-Gruppe; n
= 123) wurden alle Kinder eingeschlossen, die zwölf Monate vor
Einführung des blutsparenden Ansatzes operiert wurden. Die
Interventionsgruppe (TXA-Gruppe; n = 136) umfasste alle Fälle bis ein
Jahr nach Einführung der Zugabe von Tranexamsäure.

Konfiguration und Durchführung der extrakorporalen Zirkulation

Für die EKZ verwendeten wir eine speziell für Neugeborene und
Kleinkinder konfigurierte Sorin S5 Herz-Lungen-Maschine (HLM) (LivaNova,
München, Deutschland). Die arterielle Pumpe, Kardioplegie,
Ultrafiltration und drei Saugpumpen sind eng um das Kardiotomiereservoir
gruppiert. So konnte, in Verbindung mit möglichst kurzen Schlauchlängen,
ein sehr geringes statisches und dynamisches Primingvolumen erreicht
werden. Bei allen Set-Konfigurationen wurde eine Pre-Bypassfiltration
durchgeführt.

Es wurden hauptsächlich zwei EKZ-Sets verwendet. Für Neugeborene mit
einem Körpergewicht von bis zu 5 kg und einem geschätzten Blutfluss von
weniger als 800 ml/min: Oxygenator D100 (LivaNova, Mirandola, Italien)
mit einem separaten arteriellen Filter D130 (LivaNova, Mirandola,
Italien) und einem 1/4-Zoll-Pumpenschlauch. Der Durchmesser der
arteriellen Linie beträgt hierbei 1/8 Zoll, auf venöser Seite kommt ein
3/16 Zoll-Schlauch zum Einsatz. In pädiatrischen Fällen bis 10 kg KG
wurde der Oxygenator Capiox FX05 (Terumo, Tokio, Japan) mit Blutflüssen
bis zu 1.500 ml/min verwendet. Der arterielle Filter ist hier in den
Oxygenator integriert. Der arterielle Pumpenschlauch hat einen
Durchmesser von 5/16 Zoll. Die Durchmesser der arteriellen und venösen
Linie betragen bei diesem Set 3/16 und 1/4 Zoll.

Die EKZ-Schlauchsets der Kontrollgruppe bestanden aus etwas größeren
Sets mit einem 1/4-Zoll-Pumpenschlauch in einer S85-Arterienpumpe am
Mast für beide Oxygenatoren bei Kindern bis zu 7 kg und einem
1/4-Zoll-Pumpenschlauch in einer S150-arteriellen Pumpe am Mast für
Kinder mit einem Gewicht von bis zu 10 kg sowie längeren Schläuchen für
die Saugleitungen. Die arteriellen und venösen Linien wiesen Durchmesser
von respektive 3/16 und 1/4 Zoll auf.

Die EKZ wurde bevorzugt in milder Hypothermie (28–34 °C) [15] und
einer modifizierten α-stat-Strategie durchgeführt, bei welcher der
CO₂-Partialdruck mit Zielwerten zwischen 45 bis 50 mmHg
leicht erhöht gehalten wurde. Der Grad der Hypothermie wurde von den
Operateuren bestimmt und variierte je nach Komplexität des aktuellen
Eingriffs sowie den individuellen Vorgaben der Operierenden. Der
EKZ-Fluss wurde anhand der DuBois-BSA-Formel und einem Cardiac Index
(CI) von 3,0 l/m²/min für Neugeborene und 2,8 l/m²/min für pädiatrische
Fälle berechnet. Eine kontinuierliche Überwachung der Blutgasanalyse
erfolgte mit dem Terumo CDI-500 (Terumo, Tokio, Japan).

Priming

Das Priming der Studiengruppe wurde auf eine primär kristalloide
Lösung umgestellt. Die EKZ-Sets wurden mit einer balancierten,
kristalloiden Lösung, die mit Heparin versetzt ist, entlüftet, um eine
Konzentration von 10 I.E. Heparin/ml Priming zu erreichen. Anschließend
berechneten wir die notwendige Menge an Erythrozytenkonzentrat (EK), die
dem Priming gemäß der Hämodilutionsformel (siehe Formel 1) [6]
hinzugefügt werden musste, mit dem Ziel, den Hämoglobinspiegel nach
Beginn der EKZ bei oder über einem Spiegel von 8,5 g/dl zu halten.
Zusätzlich nutzten wir 250 mg Vitamin C als Antioxidans.

Formel 1:

Abkürzungen:

ben. EK – die zur Substitution im Priming benötigte EK-Menge [ml];
Ziel Hkt – angestrebter Hkt an EKZ [%]; PBV – geschätztes
Patientenblutvolumen vor EKZ (abgeschätzt als: 80 ml/kg KG) [ml];
Patient Hkt – der Hkt-Wert vor Initiierung der EKZ [%]; Hkt EK –
Hämatokritwert des Erythrozytenkonzentrats [%]

Vor Einführung des kristalloiden Primingschemas verwendeten wir bei
allen Kindern mit einem Körpergewicht unter 10 kg ein rekonstituiertes
Blutpriming. Dies beinhaltete eine von dem verwendeten EKZ-Set abhängige
Verabreichung festgelegter Mengen an EK, gefrorenem Frischplasma (GFP)
und zusätzlicher Dosen von 20 %-igem Mannitol (3 ml/kg KG), Vitamin C
und Vitamin K, die je nach Größe des EKZ-Systems variierten.
Abweichungen traten bei Patient:innen auf, bei denen ein blutfreies
Priming für möglich gehalten wurde oder von Seiten der Operateure eine
Änderung des angestrebten Hämatokritwerts angeordnet wurde.

TXA-Infusion

Die intravenöse Gabe von TXA beginnt ohne Initialdosis am Ende der
Narkoseeinleitung mit einer Flussrate von 4 mg/kg/h. Dem EKZ-Priming
wird kein TXA hinzugefügt. Die Infusion von TXA wird mit Abschluss der
Hautnaht beendet, unmittelbar bevor die Patient:innen auf die
pädiatrische Intensivstation (PICU) verlegt werden.

Studienparameter

Zu den untersuchten Parametern gehörten Informationen zu den
allgemeinen demographischen Daten, zu dem Anteil von Operationen an
Neonaten und von Wiederholungseingriffen sowie die RACHS-Scores.

An intra- und perioperativen Daten erfassten wir: Zusammensetzung des
Primings, Menge der verabreichten und drainierten Flüssigkeiten, OP- und
EKZ-Zeiten. Zur Analyse des Blutverbrauchs wurden die transfundierten
Mengen an EK, GFP und Thrombozytenkonzentrat (TK) sowie die applizierten
Mengen der von unserer Transfusionsabteilung bereitgestellten
Gerinnungsprodukte Prothrombinkomplexkonzentrat (PPSB), Fibrinogen (Fib)
und rekombinanter Faktor VIIa (rFVIIa) erfasst. Als Outcome-Parameter
wurden die Dauer der Beatmung, Intensivaufenthalt, die Inzidenz der ECMO
sowie die perioperative Mortalität berücksichtigt.

Wirtschaftliche Evaluation des Behandlungsschemas

Die Kosten für die verwendeten Gerinnungsfaktoren (PPSB, Fib, rFVIIa)
wurden anhand der mit der Blutbank verrechneten Preise berechnet.
Transfusionskosten konnten auf diese Weise nicht summiert werden, da
PRBC, GFP und TK bei Bestellung berechnet werden, auch wenn sie nicht
transfundiert werden. Für eine genauere Kostenberechnung wurden daher
die bestellten Mengen ins Verhältnis zu den verwendeten Mengen gesetzt.
Dies ermöglichte die Festlegung eines realistischen und
verallgemeinerbaren Kostenfaktors je verwendeter Einheit unter
Berücksichtigung der Bereitstellungskosten.

Statistik

Für die statistische Analyse wurde SPSS Statistics (IBM, Armonk, NNY,
USA) verwendet. Der Vergleich intra- und postoperativer Unterschiede
wurde mittels einseitigem t-Test berechnet, da ein Vorteil für die
CON-Gruppe erwartet wurde [10,12,13]. Für die prä-operativen Daten wurde
ein zweiseitiger t-Test angewandt. Binäre Variablen wurden mit dem
Chi²-Vier-Quadrate-Test auf Signifikanz geprüft. Alle Parameter mit
einem p-Wert von 0,05 oder niedriger wurden als statistisch signifikant
betrachtet. In allen Tabellen werden die Werte als statistischer
Mittelwert ± Standardabweichung dargestellt. Patient:innen, die sich für
gestufte Reoperationen vorstellten, wurden als Neu-Fälle betrachtet.

Ergebnisse

In den gewählten Zeiträumen wurden 259 Eingriffe bei 244 Kindern in
die Analyse einbezogen. Davon wurden 123 Eingriffe bei 118 Kindern in
der CON-Gruppe und 136 Operationen bei 125 Kindern in der TXA-Gruppe
durchgeführt. Die präoperativen demografischen Daten der
Vergleichsgruppen waren ähnlich (Tab. 1).

Intra- and perioperative Daten

Die Umstellung auf ein kristalloides Priming in der TXA-Gruppe
resultierte in signifikanten Unterschieden zum Vollblutpriming der
CON-Gruppe. Der stärkere Fokus auf das Priming-Volumen und die
angestrebten Hämoglobinwerte ermöglichte bei 27 % der TXA-Gruppe ein
blutfreies Priming, verglichen mit nur 10 % in der CON-Gruppe (p <
0,001). Die Priming-Zusammensetzung ist in Tabelle 2 dargestellt.

Neben den erwarteten Unterschieden in den Priming-Volumina zeigten
sich auch bei den Infusionsmengen während der EKZ einige Unterschiede.
Patient:innen der TXA-Gruppe benötigten signifikant geringere
EK-Volumina (CON 24 ± 28 ml/kg vs. TXA 15 ± 15 ml/kg, p = 0,001). Eine
vollständige, transfusionsfreie Operation wurde in 2 % der CON-Gruppe
und 6 % der TXA-Gruppe (p = 0,076) erreicht.

Obwohl in der Kontrollgruppe im Laufe der OP weniger kristalloides
Volumen infundiert, aber größere EK-Mengen transfundiert wurden, zeigten
sich fast doppelt so viele Fälle in der CON-Gruppe, in denen die
konventionelle Ultrafiltration (KUF) angewandt wurde. Zudem wurden in
der CON-Gruppe größere KUF-Volumina abfiltriert. Die modifizierte
Ultrafiltration (MUF) erfolgte routinemäßig und war in der
Anwendungsrate und den erreichten Ultrafiltratvolumina ähnlich. Die
Urinausscheidung zwischen den Gruppen zeigte keine Unterschiede. Das
Volumen der Abfallabsaugung war in der TXA-Gruppe signifikant kleiner
(Tab. 3).

Die summierte Flüssigkeitsbilanz war in der TXA-Gruppe signifikant
erhöht (CON 27 ± 65 ml/kg vs. TXA 48 ± 62 ml/kg, p = 0,008). Die
Applikation kristalloider Volumina durch die Anästhesie im OP-Verlauf
war zwischen den Gruppen nahezu identisch (CON 67 ± 84 vs. TXA 68 ± 88
ml/kg, p = 0,471).

Die intraoperativen Zeiten zeigten eine kürzere
Gesamtaufenthaltsdauer in der TXA-Gruppe (CON 351 ± 124 min vs. TXA 315
± 136 min, p = 0,01) wie auch eine Tendenz zu kürzeren EKZ-Zeiten (CON
158 ± 78 min vs. TXA 141 ± 72 min, p = 0,076). Beides war mehrheitlich
auf eine 20 %-ige Verkürzung der Reperfusionszeiten zurückzuführen (CON
47 ± 37 min vs. TXA 38 ± 28 min, p = 0,026). Die tiefste gemessene
Körpertemperatur in der TXA-Gruppe war signifikant höher (CON 28,1 ± 3,8
°C vs. TXA 29,4 ± 4,2 °C; p = 0,004).

Transfusionsbedarf

Die Hämoglobinkonzentrationen waren vor dem chirurgischen Eingriff,
während der EKZ und bei Ankunft auf der PICU ohne signifikante
Unterschiede. Diese traten direkt nach der EKZ (CON 10,0 ± 1,5 g/dl vs.
TXA 9,6 ± 1,6 g/dl, p = 0,02) und am ersten post-OP-Tag auf (CON 13,3 ±
2,6 g/dl vs. TXA 12,5 ± 2,4 g/dl, p = 0,02). TXA-Patient:innen zeigten
bei Ankunft auf der PICU einen signifikant geringeren Laktatspiegel (CON
3,1 ± 2,2 mmol/l vs. TXA 2,3 ± 1,4 mmol/l, p < 0,001).

Die Mengen an intraoperativ transfundierten Blutprodukten und
Plasmaderivaten waren in der TXA-Gruppe signifikant reduziert. Der
relative Anteil der Fälle in der TXA-Gruppe, in denen Plasmaderivate
verabreicht wurden, war ebenfalls geringer, ohne dabei das
Signifikanzniveau zu erreichen (Fibrinogen p = 0,112; PPSB p = 0,078).
Die Ausnahme bildet rFVIIa – die Verwendung im Rahmen des TXA-Ansatzes
konnte von 23 auf 3 Fälle reduziert werden (p =< 0,001) (Tab. 4).

Postoperative Daten

Postoperative Transfusionen von EK, GFP und TK traten bei
TXA-Patient:innen signifikant weniger auf (CON EK: 58 % vs. TXA 38 %, p
< 0,001; GFP: CON 41 % vs. TXA 24 %, p = 0,005).

Urinausscheidung und Drainageverluste waren ähnlich (CON Urin: 73 ±
41 ml/kg vs. TXA 74 ± 37 ml/kg, p = 0,355; Drainage:

CON 26 ± 33 ml/kg vs. TXA 27 ± 36 ml/kg, p = 0,408).

Die analysierten Outcome-Parameter zeigten keine signifikanten
Unterschiede hinsichtlich des Gesamtüberlebens (CON 93 % vs. TXA 96 %; p
= 0,318), der Dauer der mechanischen Beatmung (CON 7,8 ± 17,2 d vs. TXA
6,2 ± 12,2 d; p = 0,318), der Häufigkeit der ECMO-Unterstützung (CON 9,8
% vs. TXA 6,6 %; p = 0,355) oder des Intensiv-Aufenthalts (CON 11,8 ±
22,7 d vs. TXA 10,4 ± 21,3 d; p = 0,251).

Kostenanalyse

Die Kostenanalyse für transfundierte Blutprodukte und verwendete
Gerinnungsfaktoren ist in Tabelle 5 dargestellt. Kostendeckende
Zusatzentgelte, gemäß dem deutschen DRG-System, für PPSB wurden für 26 g
in der CON-Gruppe und 8 g in der TXA-Gruppe mit den Krankenkassen
verrechnet. Die angepassten Gesamt- und Einzelkosten sind in der letzten
Zeile der Tabelle 5 aufgeführt. Für die postoperative Versorgung auf der
PICU wurde die mit dem Klinikdezernat abgestimmte Kostenpauschale je
individuellem Liegetag berechnet.

Die gruppenbezogene Aufsummierung der Liegezeit ergab pauschalisierte
Kosten von 19.000 EUR je Behandlung in der Kontrollgruppe ggü. 17.315
EUR für Fälle aus der TXA-Gruppe. Dies zeigte eine Ersparnis von
1.686,11 EUR je Fall in der TXA-Gruppe.

Diskussion

Das Volumen des EKZ-Primings macht oft einen erheblichen Teil des
Eigenblutvolumens pädiatrischer Patient:innen aus. Die Begrenzung des
Priming-Volumens gestaltet sich aufgrund technischer Einschränkungen und
unterschiedlicher Operationsstrategien oft schwierig. Die optimale
Zusammensetzung des EKZ-Primings für Eingriffe bei Neugeborenen und
Kindern wird häufig kontrovers diskutiert, wobei verschiedene
Denkschulen unterschiedliche Schwerpunkte vertreten [11,14,16]. Das in
der Vergangenheit oft angestrebte Ziel, das Priming der
Blutzusammensetzung der Kinder anzunähern, verliert zunehmend an
Bedeutung. Trotz der „unphysiologischeren Komposition“ können durch
Verzicht auf GFP und mit optimierten Priming-Strategien vergleichbare
oder bessere klinische Ergebnisse erzielt werden [14,17–19]. Unsere Wahl
einer kristalloiden Primingstrategie mit Zugabe individuell berechneter
EK-Mengen erforderte erhebliche Änderungen im Vorgehen. Änderungen der
HLM-Pumpenkonfiguration führten zu einem rechnerisch signifikanten
Unterschied für das Priming-Volumen (Tab. 2). Dies mag einen Beitrag zu
den veränderten Ergebnissen geleistet haben [20]. Wir schlussfolgerten
jedoch, dass die Umstellung auf die kristalloide Priming-Maßnahme den
größeren Einfluss auf die beobachteten Ergebnisse hatte. Eine
Reduzierung des EK-Anteils im Priming und eine stärkere Fokussierung auf
den Hämoglobinspiegel während der EKZ, mit einer Transfusionsschwelle
von 8 g/dl, begrenzten Übertransfusionen und die damit verbundenen
Nebenwirkungen [7,21]. Der Gesamtverbrauch an EK wurde reduziert, ohne
dass es zu einer kritischen Abnahme der perioperativen Sauerstoffzufuhr
kam. Die Laktatkonzentration, häufig als Marker für unzureichende
Sauerstoffzufuhr verwendet [6], war verglichen mit der Kontrollgruppe in
der TXA-Gruppe zu keinem Zeitpunkt erhöht. Wir führen die erhöhte
Laktatkonzentration in der CON-Gruppe auf die größeren Mengen an
intraoperativ transfundierten EK zurück, welche bekanntermaßen eine hohe
Laktatkonzentration aufweisen [22,23]. Gelagerte EK können vor der
Zugabe in das Priming gewaschen werden, was die postoperative
Laktatkonzentration reduzieren kann, aber keinen Einfluss auf die
postoperativen Verläufe zu haben scheint [24]. In beiden Gruppen
übersteigt der postoperative Hämoglobinspiegel die aktuellen
Transfusionstrigger bei stabilen, nicht blutenden Patient:innen [10],
sodass das Sauerstoffangebot im Durchschnitt nicht beeinträchtigt wurde
[22].

Der Ansatz der bolusfreien Gabe von Tranexamsäure in niedriger Dosis
widerspricht rechnerisch den publizierten Daten zur Pharmakokinetik von
TXA von Wesley et al. [12]. Allerdings handelt es sich hierbei um
simulierte Berechnungen zur Aufrechterhaltung einer Plasmakonzentration
über 20, 60 oder 150 µg/ml im Plasma, mit einem weiten
Vertrauenskorridor. Die Mindestkonzentration zur vollständigen Hemmung
der Fibrinolyse kann offenbar viel niedriger sein, wie von Yee et al.
mit Konzentrationen von 6,54 µg/ml in neonatalem Plasma beschrieben
[13]. Derzeit liegen keine Daten zu der tatsächlich erforderlichen
Plasmakonzentration von TXA vor, um eine ausreichende Hemmung der
Hyperfibrinolyse zu erreichen. Zudem steigern hohe Konzentrationen das
Risiko neurologischer Komplikationen [25,26]. Wir gehen daher davon aus,
dass unsere Ergebnisse die Möglichkeit aufzeigen, eine gute Prophylaxe
der Hyperfibrinolyse ohne potenziell nachteilige Spitzen in der
TXA-Konzentration zu erzielen. In einer Metaanalyse von Zufferey et al.
[27], welche die Expositions-Wirkungs-Beziehung bei erwachsenen
Patient:innen nach Herzoperationen untersuchte, wurde eine Gesamtdosis
von 20 mg/ kg KG ermittelt, über die hinaus nur marginale Verbesserungen
der Blutungsergebnisse zu beobachten sind. Ausgehend von den Ergebnissen
von Yee et al. [13], die zeigten, dass die zur Hemmung der Fibrinolyse
erforderlichen TXA-Konzentrationen bei Neugeborenen etwa 40 % der
Konzentrationen bei Erwachsenen betragen, sind wir überzeugt, dass unser
Ansatz ohne Aufsättigungsdosis und mit einer mittleren Flussrate von 4
mg/h/kg ausreicht, um einen adäquaten Schutz vor einer Hyperfibrinolyse
zu erreichen. Da wir keine Unterschiede bei den postoperativen
Blutungsergebnissen feststellen konnten, wurde geschlussfolgert, dass
beide Transfusionsstrategien zu angemessenen postoperativen Ergebnissen
führten, jedoch die TXA-Strategie eine deutliche Reduktion des
transfundierten Blutes sowie reduzierte Volumina bei der intraoperativen
Abfallabsaugung aufwies. Daher bevorzugen wir den prophylaktischen
TXA-Ansatz.

Das Ziel, Transfusionen von allogenen Blutprodukten zu reduzieren,
wurde erreicht. Zudem ging auch die intraoperative Blutungsmenge bei
Kindern, die im Rahmen des interdisziplinären Ansatzes operiert wurden,
zurück. Der Verzicht auf GFP im EKZ-Priming hatte anscheinend keine
nachteiligen Auswirkungen auf die Hämostase. Der Gesamtverbrauch an
Gerinnungsprodukten in der TXA-Gruppe wurde im Hinblick auf die
absoluten, je Fall verabreichten Mengen sowie den relativen Anteil der
Patient:innen welche EK, GFP, TK oder rFVIIa benötigten, signifikant
reduziert. Fibrinogen und PPSB als plasma- basierte Gerinnungsfaktoren
gelten als Gerinnungspräparate der ersten Wahl, da sie präziser
eingesetzt werden können als GFP [28]. Die Mehrheit der Patient:innen
mit niedrigem Körpergewicht benötigt diese Substitute für EKZ-bedingte
Koagulopathien [28,29]. Der Rückgang des rFVIIa-Verbrauchs um 90 % weist
auf einen klaren Vorteil für Patient:innen im Rahmen des
prophylaktischen Ansatzes hin, da rFVIIa oft das letzte Mittel zur
Behandlung von Koagulopathien nach EKZ darstellt [30]. Die deutliche
Verringerung des allogenen Blutverbrauchs in der intraoperativen Phase
führte jedoch nicht zu signifikant besseren postoperativen Ergebnissen.
Für die frühe postoperative Phase war eine Verkürzung der Beatmungszeit
erwartet worden, da weniger Transfusionen mit einem geringeren Grad der
Lungenschädigung und einer schnelleren Genesung assoziiert sind [31].
Die Ergebnisse unseres prophylaktischen Ansatzes blieben zwar nicht
signifikant, jedoch entspricht die proportionale Verringerung der
postoperativen Beatmungsstunden publizierten Bereichen [32]. Als
Absolutwerte betrachtet führten nominell kürzere postoperative
Beatmungszeiten und eine frühere Entlassung aus der PICU zu geringeren
Kosten pro Fall. Die absolute Verringerung der Beatmungszeit und die
frühere Entlassung aus der PICU reduzieren, unabhängig von der
Kausalität, die Kosten für das Krankenhaus. Ein fiskalisch negativer
Effekt war die zahlenmäßige Abnahme der Fälle, die für eine Erstattung
der Kosten durch eine längere Beatmung in Frage kamen – der einzige
Faktor unseres Konzepts, der sich aus finanzieller Sicht als nachteilig
erwies. Trotz eines relativen Anstiegs der täglichen Arbeitskosten auf
der Intensivstation führte die Verkürzung der
Intensivstationsaufenthalte im Jahr nach Einführung unseres umfassenden
Ansatzes zu zusätzlichen Einsparungen von rund 1.700 EUR pro Fall,
vorausgesetzt, diese sind tatsächlich auf die Veränderungen in der
klinischen Praxis zurückzuführen.

Limitationen

Die Einschränkungen dieser Studie liegen offensichtlich in ihrem
retrospektiven Ansatz einer einzelnen Klinik. Dennoch konnten zwei
umfangreiche und ähnlich zusammengesetzte Gruppen miteinander verglichen
werden. Die gleichzeitige Umstellung des EKZ-Primings auf eine primär
kristalloide Zusammensetzung und die Einführung der perioperativen
TXA-Infusion erschweren eine einfache Analyse der beitragenden Faktoren.
Der Verzicht auf GFP wird nicht als großer Nachteil angesehen, da GFP im
Allgemeinen nur ein geringer Nutzen bei der Korrektur von
EKZ-assoziierten Koagulopathien bei Kindern zugesprochen wird [28].

Ein weiterer Faktor ist das Fehlen eines protokollgeführten
Algorithmus für die Transfusion von Blut und Gerinnungsprodukten. Ein
solcher könnte die Anzahl unnötiger Transfusionen reduzieren [33]. Ohne
weitere Änderungen der Standardverfahren und Point-of-Care-Diagnostik
für den OP oder die Intensivstation im Zusammenhang mit der Verwendung
von Blutprodukten und bei nur sehr geringer Personalfluktuation im
untersuchten Zeitraum, werden die Ergebnisse beider Gruppen als
repräsentativ für Entscheidungen in der alltäglichen klinischen Praxis
angesehen.

Ein wesentlicher Störfaktor, der bei der Datenanalyse auffiel, war
die höhere angestrebte Körperkerntemperatur bei TXA-Patient:innen. Dies
könnte zu der beobachteten Verkürzung der Reperfusionszeit beigetragen
haben. Sowohl eine niedrigere Körpertemperatur als auch längere
EKZ-Zeiten mit entsprechend längerer Fibrinolyse, sind Faktoren, die mit
einem höheren Auftreten von Koagulopathien assoziiert sind und zu
verlängerten Phasen der Blutstillung beitragen. Die durchschnittlichen
Wiedererwärmungszeiten korrelieren ebenfalls gut mit den Unterschieden
in der Körperkerntemperatur. Der exakte Einfluss auf die beobachteten
Zeitunterschiede ist jedoch schwer zu quantifizieren. Ein Einfluss durch
die zugrundeliegenden Vitien oder erhöhte Eingriffskomplexität wird
nicht angenommen, da zwischen den Gruppen keine deutlichen Unterschiede
bestanden.

Schlussfolgerung

Die vorliegende Studie zeigt die Machbarkeit und die positiven
Auswirkungen eines umfassenden blutsparenden Ansatzes während der EKZ in
der Kinderherzchirurgie. Die bolusfreie, kontinuierliche Infusion von
TXA in Kombination mit einer kristalloiden Priming-Strategie hat sich
als ergebnisneutral erwiesen. Sie ist mit einem geringeren Verbrauch von
Fremdblut verbunden und deutet auf eine günstigere postoperative
Genesung bei Neugeborenen und Säuglingen mit angeborenen Herzfehlern
nach einer Operation am offenen Herzen unter Einsatz der EKZ hin.

Die Kosten für transfundiertes Blut und plasmabasierte
Gerinnungsfaktoren von rund 1.200 EUR pro Fall konnten durch die
Einführung einer kristalloiden Priming-Strategie in Kombination mit
einem Antifibrinolytikum (ca. 6 EUR pro Patientendosis) effektiv auf ca.
600 EUR halbiert werden.

Interessenkonflikte

Die Autoren geben an, dass keine Interessenkonflikte bestehen. Die
Studie wurde ohne externe Finanzierung oder Unterstützung
durchgeführt.

Wissenschaftlicher Kurzlebenslauf

Andreas Teske studierte an der Hochschule Furtwangen Medical
Engineering (B.Sc.) und ergänzte dies durch einen Master in
Gesundheitsökonomie an der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg (MHBA). Mit einjähriger Unterbrechung ist er seit
September 2013 im Universitätsklinikum Erlangen-Nürnberg als
Perfusionist tätig. Schwerpunkte der klinischen und wissenschaftlichen
Tätigkeit sind pädiatrische Perfusion, mechanische
Kreislaufunterstützung und insbesondere die Therapie mit ECMO.

Tabellen

Tab. 1: demographische Daten der Patientengruppen

Tab. 2: Priming der EKZ-Systeme

Priming Zusammensetzung indexiert pro kg Körpergewicht.

Abkürzungen: EK = Erythrozytenkonzentrat; GFP = gefrorenes
Frischplasma; ‘//‘ für Variablen, bei denen der Student-t-Test formal
nicht valide ist

Tab. 3: applizierte und drainierte Volumina während der EKZ

Übersicht der verabreichten und abgezogenen Volumina während der EKZ,
indexiert auf das Körpergewicht in kg. Die zweite Zeile beschreibt die
relative Fallzahl jeder Gruppe, in der diese Produkte und Volumina
appliziert wurden. Abkürzungen: EK – Erythrozytenkonzentrat; GFP =
gefrorenes Frischplasma; KUF – konventionelle Ultrafiltration und MUF –
modifizierte Ultrafiltration

* markierte p-Werte liegen unterhalb der Signifikanzschwelle

Tab. 4 (links): kumulierte intraoperative Anwendung von Blutprodukten
und Gerinnungsfaktoren

Angewandte Mengen/Volumina der Blutprodukte und Gerinnungsfaktoren in
den Fällen, in denen diese im Operationssaal angewandt wurden, indexiert
auf das Körpergewicht in kg. Die zweite Zeile beschreibt die relative
Fallzahl jeder Gruppe, in der diese Produkte und Volumina appliziert
wurden.

Abkürzungen: EK – Erythrozytenkonzentrat; GFP = gefrorenes
Frischplasma; TK – Thrombozytenkonzentrat; PPSB –
Prothrombinkomplexkonzentrat; rFVIIa – rekombinanter Faktor
VIIa-Konzentrat