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Lager- und Primingdauer offener und geschlossener extrakorporaler Systeme

KARDIOTECHNIK Ausgabe:
03-2023

Autor:innen

Teske 1,2, N. Kwapil 1,2, F. Zulauf 3, J. Optenhöfel 4, S. Tiedge 4

1 Kinderherzchirurgische Abteilung Erlangen – Abteilung Perfusionstechnologie, Loschgestraße 15, 91054 Erlangen (Direktor: Prof. Dr. O. Dewald)

2 WKK Perfusionsservice, Wernher-von-Braun Str. 5, 55128 Mainz-Hechtsheim

3 Universitätsklinik für Herzchirurgie, Universitätsspital Bern, Freiburgstraße 18, 3010 Bern, Schweiz (Direktor: Prof. Dr. M Siepe)

4 Medizinische Hochschule Hannover, Klinik für Herz-, Thorax-, Transplantations- und Gefäßchirurgie, Abteilung Kardiotechnik, Carl-Neuberg-Straße 1, 30625 Hannover (Direktor: Prof. Dr. A. Ruhparwar)

Hauptautor:in

Andreas Teske, MHBA, ECCP Loschgestraße 15, 91054 Erlangen

ORCID-ID: 0000-0001-8702-3800

E-Mail: andreas.teske@extern.uk-erlangen.de Telefon: +49 (0) 9131 85-42090

Zusammen­fassung

Einleitung: Immer wieder kommt es im klinischen Alltag vor, dass vorbereitete Schlauchsets für extrakorporale Verfahren nicht unmittelbar verwendet werden oder für den zeitkritischen Einsatz bereits aufgebaut vorgehalten werden. Regelmäßig kommt daher die Frage auf: Wie lange können diese Systeme trocken oder geprimt in Bereitstellung verbleiben? Zudem sind Fragen der Gewährleistung von Gasaustauschleistung und Hygiene häufige Diskussionspunkte.

Methode: Über eine PubMed-Datenbankabfrage wurde relevante Literatur identifiziert, die sich mit der Fragestellung der Lagerung aufgebauter und/oder geprimter extrakorporaler Systeme befasst. Aufgeteilt nach offenen und geschlossenen Schlauchsystemen wurde ausgewertet, für welche Zeiträume Sterilitätsgrenzen und Funktionseinschränkungen ermittelt wurden.

Ergebnis: Insgesamt wurden 13 Quellen, publiziert zwischen 1997 und 2022, ausgewertet. Je sechs Quellen befassten sich mit offenen beziehungsweise geschlossenen Systemen, während eine Studie beide Bereiche abdeckte. In allen Studien konnte gezeigt werden, dass die Lagerdauer keinen Einfluss auf die Sterilität der aufgebauten Systeme hat. Einzige Ausnahmen waren absichtliche Kontaminationen. Für offene Systeme lagen die untersuchten Zeiträume geprimter Lagerung im Zeitraum bis zu einer Woche. Für geschlossene und gefüllte Schlauchsysteme konnten Standzeiten bis zu zwei Monaten nachgewiesen werden. Tests zur Gasaustauschleistung zeigten keine relevanten Leistungseinbußen.

Fazit: Es gibt, unter Beachtung der allgemeinen Hygienemaßnahmen, keine Hinweise auf Kontamination offener oder geschlossener Schlauchsysteme in den untersuchten Lagerungszeiträumen. Auch die Funktion der Gasaustauschmembranen unterliegt keinen relevanten Einschränkungen. Offene Fragen bestehen in der Veränderung der mit dem Priming in Kontakt stehenden Oberflächen und der Migration von Weichmachern und Toxinen aus den Kunststoffen.

Keywords

Extrakorporale Zirkulation, Extracorporeal Membrane Oxygenation, Hygiene, Standzeit, Priming

Einleitung

Schlauchsysteme für die extrakorporale Zirkulation (EKZ) werden in der Regel in engem zeitlichen Zusammenhang zu der anstehenden Herz-OP aufgebaut und entlüftet. Die Sterilität und Verwendung dieser Sets werden allgemein nicht in Frage gestellt. Für die extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO), als Unterkategorie des Extracorporeal Life Supports (ECLS) [1], werden im klinischen Alltag und gemäß den geltenden Leitlinien aufgebaute und gegebenenfalls entlüftete Sets vorgehalten [2,3].

Verschiedene Szenarien sind denkbar, die dazu führen, dass die vorbereiteten EKZ-Schlauchsysteme nicht direkt verwendet werden. Zudem fordert die Leitlinie des European Board of Cardiovascular Perfusion zum kardiopulmonalen Bypass die ständige Bereithaltung eines vorbereiteten EKZ-Systems für zeitkritische Notfälle [3]. Die Frage ist in diesen Fällen: Wie ist nach dem Ablauf von 24 Stunden vorzugehen? Nach dem Verständnis der klinischen Praxis sind spätestens jetzt angesetzte Medikamente zu verwerfen.

Dies ist für EKZ-Systeme kein Regelfall. Nicht nur trüge dies zu einer erheblichen Steigerung des von Krankenhäusern produzierten Mülls und den damit verbundenen Kosten und Belastungen für die Umwelt bei, auch die Kosten für den Ersatz funktionstüchtigen Materials, welches ohne Zwang verworfen wird, nähmen zu [4]. Wiederholt auftretende Lieferkettenunterbrechungen sowie teils erhebliche Einschränkungen der Verfügbarkeit von Verbrauchsgütern und nicht zuletzt damit verbundene Kostensteigerungen müssen kompensiert werden [5,6]. So sehr der Wunsch aller Hygieneabteilungen und Budgetverantwortlichen nach einer Just-in-time-Verwendung jeglicher EKZ-Systeme und Medikamente bei minimaler Lagerhaltung zu verstehen ist, so wenig ist dies im klinischen Alltag praktikabel oder ohne Unterbrechung der Versorgung möglich. Notfälle, welche den unmittelbaren Einsatz von kardiopulmonalen Unterstützungssystemen auch außerhalb des Operationssaals und der regulären Arbeitsbedingungen erfordern, gehören zum Alltag.

Regelmäßig wird dabei diskutiert, welchen Einfluss die Konnektionsvorgänge beim Aufbau sowie die Standzeit offener oder geschlossener Systeme auf die Sterilität haben und inwiefern die Gasaustauschleistung durch die verlängerten Primingzeiträume betroffen ist.

Verschiedene Arbeitsgruppen haben sich daher mit der Frage beschäftigt: Wie lange können aufgebaute, offene Schlauchsets auf Herz-Lungen-Maschinen (HLM) oder geschlossene Sets auf ECMO-Konsolen noch ohne größeres Kontaminationsrisiko verwendet werden [4,7-18]?

Neben der Suche nach dem Stand der aktuellen Evidenz soll mit dieser Literaturrecherche auch eine Umfrage zum Ist- Stand in den kardiotechnischen Abteilungen in Deutschland begleitet werden.

Darüber hinaus soll eine Argumentationshilfe für Perfusionist:innen geschaffen werden, die in Diskussionen um Kosten und Hygiene auf Aussagen verweisen möchten, welche klinischer Forschung entstammen.

Methode

Mit den verknüpften Suchtermini sterility AND prime AND extracorporeal“ wurde eine PubMed-Datenbankabfrage durchgeführt, um relevante Literatur zu identifizieren. Zitierte Quellen, die nicht in der ersten Suchabfrage repräsentiert waren, wurden als Sekundärliteratur identifiziert.

Ergebnis

Zwischen den Jahren 1997 und 2022 wurden 21 Publikationen identifiziert, wovon 13 einen Bezug zur Fragestellung haben. Sechs Publikationen befassen sich mit EKZ-Systemen und sechs ausschließlich mit ECMO. Die neueste Publikation von Deptula et al. [18] hat beide Bereiche abgedeckt. Die Resultate werden getrennt nach offenen und geschlossenen Systemen aufgeführt und in Tabelle 1 dargestellt.

Tab. 1: Maximale Stand- und Lagerzeiten von EKZ- und ECMO-Systemen nach Literaturlage; die Zeiträume mit entlüfteten Systemen addieren sich zum Lagerzeitraum

Offene EKZ-Systeme

Die aktuell umfangreichste Untersuchung offener Systeme stammt von Deptula et al. (2021) [18] und baut auf den Erkenntnissen der zuvor publizierten Daten [7-9,14,16] auf. In Abbildung 1 sind die untersuchten Zeiträume nach Publikationsjahr dargestellt.

Es wurden jeweils drei EKZ-Schlauchsysteme für 0, 3, 7 und 30 Tage trocken aufgebaut. Jeweils für fünf Tage blieben die Systeme dann kristalloid gefüllt und wurden dabei täglich beprobt. Abschließend erfolgte die Zugabe gewaschener Erythrozytenkonzentrate, um in 24 Stunden vier Gas-Transfer-Tests durchzuführen. Bei jeweils einem der drei aufgebauten Systeme ist eine Kontamination mit Escherichia coli-Kulturen vorgenommen worden.

Mit Ausnahme der aktiv kontaminierten Schlauchsysteme gab es keine Hinweise auf Einschränkungen der Sterilität oder einer Verminderung der Gasaustauschleistung nach bis zu 30 Tagen trockener Lagerdauer und fünf Tagen in gefülltem Zustand [18].

Diese Erkenntnis zeigt sich auch in den Vorarbeiten von Searles et al. (1999) [9] sowie Schulz-Stübner et al. (2014) [14], die ihre Systeme für drei Tage ohne vorherige trockene Lagerung geprimt stehen ließen. Längere Standby-Zeiten entlüfteter Systeme haben nur Tagaya et al. (2016) [16] mit sechs Tagen und Young et al. (1997) [7] für sieben Tage untersucht.

Lonský et al. (1998) [8] untersuchten zuvor konsekutiv 100 EKZ-Systeme, die nach 19 bis 89 Stunden trockener Standzeit entlüftet und nach fünf Minuten Rezirkulation beprobt wurden. In keiner der untersuchten Proben wurden mikrobielle Kontaminationen festgestellt.

In einer Publikation von Witschi et al. (2003) [4], welche von Deptula et al. nicht zitiert ist, wurde die Sterilität offener EKZ-Sets für drei Tage untersucht. Auch hier fand sich kein Bakterienwachstum, welches nicht auf eine Kontamination bei der Probenentnahme zurückzuführen war.

Abb. 1: Untersuchung der Standzeit entlüfteter EKZ-Kreisläufe im Laufe der Jahre

Geschlossene Kreisläufe

Die beiden Publikationen aus dem Feld der ECMO-Behandlung mit den längsten untersuchten Standzeiten sind gleichzeitig die aktuellen und bauen auf zuvor gewonnenen Erkenntnissen auf [17,18].

Die umfangreiche Untersuchung von Deptula et al. (2021) [18] lässt dabei die ECMO-Sets für 42 Tage nass geprimt, nachdem je drei Sets in drei Gruppen 0, 30 und 60 Tage trocken aufgebaut waren. In jeder Gruppe wurde wieder ein System mit E. coli kontaminiert. Abgesehen von dieser absichtlichen Kontamination gab es bis zum spätesten Untersuchungszeitpunkt nach insgesamt 102 Tagen keine Hinweise auf bakterielles Wachstum. Die untersuchte Gasaustauschfunktion war nicht beeinträchtigt.

Dem voraus ging die Untersuchung von Tan et al. (2018) [17] mit einer Untersuchung über 65 Tage nasser Lagerung, wobei das Priming direkt nach dem Aufbau vorgenommen wurde. In den Proben wurde bis zum Ende der Untersuchung kein Wachstum von Bakterien oder Pilzen beobachtet.

Die zuvor durchgeführten Untersuchungen von Weinberg et al. (2015) [15] zeigten bis zum Studienendpunkt von vier

Wochen kein bakterielles Wachstum in den entlüfteten ECMO-Kreisläufen.

Naso et al. (2013) [13] haben in sechs bei 37 °C warm gelagerten ECMO-Systemen auch nach 35 Tagen und bei wöchentlicher Beprobung kein Bakterienwachstum nachweisen können. Zwei vorsätzlich kontaminierte Kreisläufe zeigten gegen Ende des Untersuchungszeitraums einen Rückgang der keimbildenden Einheiten. Eine durchgeführte Rezirkulation hatte keinen Einfluss auf das ohnehin nicht vorhandene Bakterienwachstum.

In früheren Publikationen haben Bistrussu et al. (2004) [10], Karimova et al. (2005) [11] und Walzcak et al. (2005) [12] für ihre untersuchten Lagerungszeiträume von 14 bzw. 30 Tagen bei geprimten ECMO-Kreisläufen ebenfalls kein bakterielles Wachstum nachweisen können. Die an mikroporösen Hohlfasermembranoxygenatoren durchgeführte Untersuchung von Walczak et al. zeigte, im Vergleich zu den direkt nach Aufbau getesteten Oxygenatoren, einen moderaten Rückgang der Gasaustauschrate der mit kristalloider Flüssigkeit gefüllten und für 30 Tage gelagerten Oxygenatoren, allerdings sind diese nicht regulär als ECMO-Oxygenatoren im Einsatz [12].

Abb. 2: Untersuchungen der Standzeit der aufgebauten ECMO-Kreisläufe im Laufe der Jahre

Diskussion

Die Forschung zu Standzeiten gefüllter Systeme folgt weitgehend den klinischen Bedürfnissen und Entwicklungen, was sich in den untersuchten Zeiträumen jeweils deutlich widerspiegelt.

Für offene EKZ-Kreisläufe steht die Frage im Raum: Wie soll mit einem vorbereiteten, aber nicht verwendeten System umgegangen werden? Regulär ist die Taktung elektiver Eingriffe eng genug, sodass keine lange Lagerung erforderlich ist und der längste Zeitraum, der regelmäßig in Frage kommt, Wochenenden und Feiertage umfasst, in denen gegebenenfalls keine Eingriffe stattfinden. Vor diesem Hintergrund sind die weitgehend gleichbleibenden Untersuchungszeiträume offener und entlüfteter EKZ-Schlauchsysteme auch in der 2019 publizierten S3-Perfusionsleitlinie als Konsensus-Empfehlung mit 72 Stunden hinterlegt [3].

Für geschlossene Kreisläufe ist die Fragestellung im Laufe der Jahre mitgewachsen, wie der zuweilen zeitkritische Vorlauf bis zur Etablierung des extrakorporalen Kreislaufs verkürzt werden kann [13]. Mit der zunehmenden Proliferation des ECMO-Verfahrens steht die Frage nach der Vorhaltung auch für Zentren im Vordergrund, die nur geringe Fallzahlen vorweisen. Kosten für vorzeitig verworfene Schlauchsysteme stellen nämlich eine Einschränkung der Verfügbarkeit dar [13,19].

Eine selten untersuchte Frage ist die nach dem Auswaschungsverhalten von Weichmachern und Beschichtungen in den verwendeten Materialien. Während Silikon für medizinische Zwecke ohne zugesetzte Weichmacher in seiner Härte durch unterschiedlich starke Polymerisation variiert werden kann, kommen in vielen Bereichen PVC-Schläuche mit notwendigerweise zugesetzten Weichmacheranteilen von bis zu 40 % zur Anwendung. Weit verbreitet ist DEHP aus der Gruppe der Phthalate. Diese sind nicht kovalent an PVC gebunden und können deshalb in Flüssigkeiten, die in Kontakt mit dem PVC stehen, migrieren [20]. Horne et al. konnten zeigen, dass insbesondere kolloidale Flüssigkeiten hier eine höhere Auswaschung mit sich bringen, während kristalloide Lösungen sehr viel kleinere bis keine Aufnahme von Weichmachern zeigen [21]. Explizite Untersuchungen zum Verhalten und Auswirkungen auf Oberflächenbeschichtungen fehlen zu diesem Zeitpunkt.

Die Hersteller von Schlauchsystemen und Oxygenatoren machen in den Anwendungshinweisen ihrer Produkte explizit keine Angaben. Die Hersteller der zum Priming verwendeten Medikamente sehen wiederum eine direkte Anwendung nach Vorbereitung vor. Hier ist von den Leitliniengremien eine Abwägung getroffen worden. Eine entsprechende Empfehlung zur Verwendung bereits geprimter Kreisläufe nicht über 30 Tagen ist in der ELSO-Leitlinie hinterlegt. Dies wird durch die zum damaligen Zeitpunkt publizierten Daten entsprechend untermauert [22]. Die unter Führung der AWMF erstellte S3-Leitlinie ECLS/ECMO von 2020 spricht lediglich die Empfehlung aus, ein ECLS-System in gefülltem Zustand bereitzuhalten, ohne dabei ein Limit für die Bereitstellungszeit festzulegen [2].

Eine Vorgabe ist, dass während des Aufbaus und des Primings nach den anerkannten Hygienevorgaben gearbeitet wird. Im Bereich offener EKZ-Systeme können mögliche Kontaminationen durch einen Pre-Bypass-Filter eliminiert werden. Nachdem selbst in Untersuchungen über 65 Tage mit regelmäßiger Manipulation der Systeme keine Kontaminationen nachgewiesen werden konnten, ist diese Vorgabe offenbar gut zu erfüllen [17]. Selbst wenn die Systeme in einer 37 °C warmen Umgebung abgestellt werden, kommt es zu keinem Wachstum. Auch gibt es keine Hinweise auf Unterschiede zwischen rezirkulierenden oder in Stase abgestellten Systemen [13].

Eine Empfehlung aus der Publikation von Schulz-Stübner et al., die oftmals in den Hintergrund rückt, ist die Desinfektion von Touch-(Bedien-)Flächen vor der Benutzung. Es wird insgesamt ein größerer Fokus auf das Hygienebewusstsein angemahnt, auch im Herz-OP [14]. Eine klare Beschriftung an den Sets ist zur Einhaltung der getroffenen Vorgaben nötig.

Schlussfolgerung

Es gibt bis dato keine Hinweise auf eine Verkeimung von offenen oder geschlossenen extrakorporalen Schlauchsystemen durch die Entnahme aus der sterilen Verpackung und den Aufbauvorgang. Die Lagerdauer hat bei Beachtung der anerkannten Regeln zum keimfreien Arbeiten keinen Einfluss auf die Sterilität der im klinischen Alltag vorbereiteten Schlauchsets von HLM- oder ECMO-Konsolen. Eine relevante Einschränkung der Gasaustauschfunktion von Oxygenationsmembranen konnte nicht gezeigt werden. Die realen Standzeiten in der praktischen Anwendung liegen dabei regelmäßig unter den publizierten Untersuchungszeiträumen.

Dennoch bleiben einige Fragen weiterhin ungeklärt:

  1. Ab wann startet die Zulassung eines Systems –
    1. mit Anschluss an den Patienten,
    1. mit dem Entlüften des Systems oder
    1. mit dem Öffnen der Verpackung?
  2. Dabei ist der Standort des Systems relevant – die Umstände der Umgebung eines vorbereiteten Systems sind durchaus verschieden:
    1. steht ein ECLS-System vorbereitet im OP-Bereich in einem abgeschlossenen Raum, oder
    1. steht es in der Notaufnahme,
    1. oder im „Durchgangsverkehr“?
  3. Wie sind die Flow- und Gaseinstellungen des Systems?
  4. Ist ein Wasserkreislauf an den Wärmetauscher des Oxygenators angeschlossen?

Diese und weitere Fragen können in weiteren Arbeiten noch genauer betrachtet werden.

Ethik

Als Literaturarbeit ohne direkte Probandenbeteiligung bestand keine Notwendigkeit einer Ethikberatung.

Interessenkonflikte

Die Autoren geben an, keine Interessenkonflikte zum betrachteten Thema zu haben.

Wissenschaftlicher Kurzlebenslauf

Andreas Teske studierte an der Hochschule Furtwangen Medical Engineering (B.Sc.) und ergänzte dies durch einen Master in Gesundheitsökonomie an der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg (MHBA). Seit September 2013 ist er am Universitätsklinikum Erlangen-Nürnberg als Perfusionist tätig. Schwerpunkte der klinischen und wissenschaftlichen Tätigkeit sind pädiatrische Perfusion, mechanische Kreislaufunterstützung und insbesondere die ECMO-Therapie.

Literatur

  1. Conrad SA, Broman LM, Taccone FS, Lorusso R, Malfertheiner MV, Pappalardo F, et al. The Extracorporeal Life Support Organization Maastricht Treaty for Nomenclature in Extracorporeal Life Support. A Position Paper of the Extracorporeal Life Support Organization. Am J Respir Crit Care Med. 2018;198(4):447-51.
  2. S3_Einsatz-der-extrakorporalen-Zirkulation-ECLS-ECMO-bei-Herz-Kreislaufversagen. AWMF2020.
  3. Wahba A, Milojevic M, Boer C, De Somer F, Gudbjartsson T, van den Goor J, et al. 2019 EACTS/EACTA/EBCP guidelines on cardiopulmonary bypass in adult cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2019;57(2):210-51.
  4. Witschi A, Widmer AF, Schnider BF, Wehrle J, Zerkowski HR, Bernet F. Safety of heart-lung machines during prolonged standby. 2003;31(5):350-2.
  5. Berzina B. Risk Mitigation Strategies in the Area of Sourcing and Procurement in Case of Such Disruptions as 2022 Russian Invasion of Ukraine: Haaga-Helia University of Applied Sciences; 2022.
  6. Dhawan M, Choudhary OP, Priyanka, Saied AA. Russo-Ukrainian war amid the COVID-19 pandemic: Global impact and containment strategy. Int J Surg. 2022;102:106675.
  7. Young WV HC, Georgiafandis G, Mitchell DC, Hackett DK, Bahna DG. Extracorporeal circuit sterility after 168 hours. J Extra Corpor Technol. 1997(Dec;29(4):181-4)
  8. Lonský V VB, Dominik J, Mandák J, Kubícek J, Bímová J, Marková D, Matoulková P. How long can the previously assembled cardiopulmonary bypass circuit stay sterile? Acta Medica (Hradec Kralove). 1998(41(2):91-3).
  9. Searles B OLC, Pettit D, Alexander S, Picone A. Investigations into the sterility of manually assembled extracorporeal circuits with vented reservoirs. J Extra Corpor Technol. 1999(Sep;31(3):125-9).
  10. Bistrussu S, Beeton A, Castaldo G, Han J, Wong I, Tuleu C, et al. Are extracorporeal membrane oxygenation circuits that are primed with plasmalyte and stored a likely source of infection? J Clin Microbiol. 2004;42(8):3906.
  11. Karimova A, Robertson A, Cross N, Smith L, O‘Callaghan M, Tuleu C, et al. A wet-primed extracorporeal membrane oxygenation circuit with hollow-fiber membrane oxygenator maintains adequate function for use during cardiopulmonary resuscitation after 2 weeks on standby. Crit Care Med. 2005;33(7):1572-6.
  12. Walczak R, Lawson DS, Kaemmer D, McRobb C, McDermott P, Smigla G, et al. Evaluation of a preprimed microporous hollow-fiber membrane for rapid response neonatal extracorporeal membrane oxygenation. 2005;20(5):269-75.
  13. Naso F, Gandaglia A, Balboni P, Zanella F, Danesin R, Spina M, et al. Wet-priming extracorporeal membrane oxygenation device maintains sterility for up to 35 days of follow-up. 2013;28(3):208-13.
  14. Schulz-Stübner S, Schorer C, Ennker J, Bauer S, Schaumann R. 72 hours standby time of wet-primed cardiopulmonary bypass circuits: a microbiological quality assurance study. Thorac Cardiovasc Surg. 2014;62(7):575-7.
  15. Weinberg A, Miko B, Beck J, Bacchetta M, Mongero L. Is it safe to leave an ECMO circuit primed? 2015;30(1):47-9.
  16. Tagaya M, Matsuda M, Ryugo M, Takasaki T, Kurita S, Handa H, et al. Is using an open-reservoir cardiopulmonary bypass circuit after 6 days on standby safe? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2016;22(2):155-60.
  17. Tan VE, Evangelista AT, Carella DM, Marino D, Moore WS, Gilliam N, et al. Sterility Duration of Preprimed Extracorporeal Membrane Oxygenation Circuits. J Pediatr Pharmacol Ther. 2018;23(4):311-4.
  18. Deptula J, McGrath C, Preston T, Miller H, Yen B, Munari L, et al. Sterility and performance of open and closed extracorporeal circuits after long-term dry-wet setups. 2021;36(2):130-7.
  19. ECLS International Summary of Statistics [press release]. October 2022.
  20. Eckert E, Munch F, Goen T, Purbojo A, Muller J, Cesnjevar R. Comparative study on the migration of di-2-ethylhexyl phthalate (DEHP) and tri-2-ethylhexyl trimellitate (TOTM) into blood from PVC tubing material of a heart-lung machine. 2016;145:10-6.
  21. Horne DC TI, Modine T, Gourlay T. The effect of priming solutions and storage time on plasticizer migration in different PVC tubing types–implications for wet storage of ECMO systems. J Extra Corpor Technol. 2009(Dec;41(4):199-205).
  22. ELSO Guidelines for Cardiopulmonary Extracorporeal Life Support. Version 14 August 2017. Ann Arbor, MI, USA: Extracorporeal Life Support Organization; 2017.
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