KARDIOTECHNIK 2023; 032(1):015-017
Preoperative Atrial Fibrillation Predicts Worse Outcomes after LVAD-Implantation
M. B. Immohr, Y. Sugimura, E. Yilmaz et al.
J Cardiovasc Thorac Res 2022; 14(3):166-171; doi 10.34172/jcvtr.2022.29
Dem Zusammenhang von terminalem Herzversagen und Vorhofflimmern (VHF) in der Gruppe von Patient:innen,denen ein linksventrikuläres Assist-System (LVAD) implantiert wurde, widmet sich die Autorengruppe der Universitätsklinik Düsseldorf. Forschungsansatz war der Einfluss auf das langzeitige Behandlungsergebnis und Überleben der Patient:innen. Dazu wurden Daten von 168 LVAD-Implantationen retrospektiv ausgewertet.
Bis zu 30 % der Patient:innen mit terminaler Herzinsuffizienz leiden gleichzeitig an Vorhofflimmern, was die Relevanzdes Studienansatzes verdeutlicht. Vorhofflimmern (VHF) ist bekannt als Risikofaktor für zerebrale Insulte und erhöhteMortalität. In der Ausprägung von Pumpenthrombosen ist VHF auch beschrieben als zusätzliche Gefahrenquelle für thrombembolische Ereignisse bei LVAD-Patient:innen. Die Auswirkungen von VHF auf Minderperfusion von Visceralgefäßen und Extremitäten unter LVAD-Therapie ist indes wenig erforscht.
In den von 2010 bis 2017 erfassten und ausgewerteten Implantationen kamen vier LVAD-Systeme (HeartMate II undIII; Abbott, sowie HVAD und MVAD, Medtronic plc) zum Einsatz. Hier ist anzumerken, dass das letztgenannte Systemnie die volle Marktreife erreichte [1] und der genannte Einsatz im Rahmen von Erprobungsstudien stattgefunden haben muss. Genauere Angaben dazu enthält der Artikel nicht. Die Patient:innenakten wurden systematisch auf interventionsbedürftige Malperfusionsgeschehen untersucht und durch ein Follow-up gemäß dem klinischen Nachsorgeprotokoll ergänzt. Die statistische Methodik ist im Artikel aufgeführt und entspricht dem gängigen Vorgehenbei Risikofaktoren- und Überlebenszeitanalysen.
Von den 168 Patient:innen erhielten 74 (44 %) eine präoperative mechanische Kreislaufunterstützung. Die Autoren führen die verwendeten Systeme bzw. deren Kombinationen dezidiert auf. Ebenfalls gut nachvollziehbar werden die die Implantationen begleitenden Prozeduren dargestellt. Im postoperativen Verlauf zeigten 107 Patient:innen (63,7 %) ein einmaliges Ereignis, welches die Kriterien unabhängiger Risikofaktoren für erhöhte Sterblichkeit aufwies. Hier zeigt sich exemplarisch die Vulnerabilität der Patient:innengruppe mit neu implantiertem LVAD. Die 30-Tage-Mortalität lag in der vorliegenden Studie bei 16,1 % mit erhöhter Tendenz (20,0 %) in der Gruppe mit Vorhofflimmern. DieFrühphase nach LVAD-Implantation gilt gemeinhin als besonders kritisch im Hinblick auf das Sterberisiko [2].
Im Diskussionsteil werden die Ergebnisse der Subgruppen (VHF, prä-OP ECLS etc.) mit Referenzdaten z. B. des INTERMACS-Reports in Bezug gebracht und reflektierend erläutert. Gleichfalls werden die identifizierten Risikofaktoren verglichen und diskutiert. Zusammenfassend beschreiben die Autoren VHF als potenziellen Risikofaktor, wohingegen ECLS und damit assoziierte Gefäßkomplikationen keinen gesteigert negativen Einfluss auf das Sterberisiko zeigten.
Die Autoren geben keine Interessenkonflikte an, ein Ethikvotum liegt vor. Der Artikel ist kostenfrei verfügbar.
Benjamin Haupt, Berlin
[1] Hanke JS, Dogan G, Schmitto JD. Five years of therapy with the HeartWare MVAD. Artif Organs 2021;45(6):637-638. doi:10.1111/ aor.13948
[2] Piffard M, Nubret-Le Coniat K, Simon O et al. Independent risk factors for ICU mortality after left ventricular assist device implantation. Artif Organs 2020 Feb;44(2):153-161. doi: 10.1111/aor.13540
M. Heymann; R. Schorer, A. Putzu
Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 2022; 1-14; doi: 10.1111/aas.14115
Die extrakorporale Hämoadsorption wird als potenzielle Behandlungsmethode bei schweren Entzündungsreaktionen wie der Sepsis oder dem Acute respiratory distress syndrome (ARDS), aber auch bei Herzoperationen und in jüngster Zeit auch bei schweren Verläufen der Covid-19-Erkrankung eingesetzt. Die Pathophysiologie dieser Erkrankungen beinhaltet komplexe zelluläre und biochemische Interaktionen, die in erster Linie durch Zytokine vermittelt werden. Es wurde daher angenommen, dass die Entfernung der Zytokine aus dem Blut ein wirksamer Weg zur Verbesserung der klinischen Ergebnisse dieser schwer erkrankten Patient:innen sei. Obwohl es mehrere verschiedene Hämoadsorber gibt und diese in den letzten 30 Jahren versuchsweise bei Sepsis und septischem Schock eingesetzt wurden, ist ihre Wirksamkeit nicht bewiesen, und diese Therapien haben keinen Eingang in die klinische Routinepraxis gefunden.
Die Autoren haben eine systematische Übersichtsarbeit und eine Metaanalyse randomisierter, kontrollierter Studien durchgeführt, um die Mortalität und Sicherheit der CytoSorb-Therapie bei kritisch kranken Patient:innen mit entzündlichen Erkrankungen zu bewerten. Mehrere elektronische Datenbanken wurden bis zum April 2022 durchsucht. Der primäre Endpunkt war die Sterblichkeit bei der längsten Nachbeobachtungszeit.
Zu den sekundären Endpunkten gehörten verschiedene unerwünschte Ereignisse während der Therapie mit dem Adsorber. Weiterhin wurden die Interessenkonflikte der Autoren der einzelnen Studien und die Finanzierung jeder Studie eingehend geprüft.
14 Studien mit 764 Patient:innen, sowie vier bisher unveröffentlichte Studien mit 111 Patienten wurden in die systematische Übersichtsarbeit eingeschlossen. Bei acht Studien wurde die Hämoadsorption bei Patient:innen auf der Intensivstation durchgeführt, in zehn Studien wurde die Hämoadsorption während komplexer herzchirurgischer Eingriffe angewendet. Zehn Studien wurden laut den Autoren in erheblichem Umfang von der Industrie finanziert oder die Autoren der Studien haben Interessenkonflikte angegeben.
Die Hämoadsorption mit dem CytoSorb-Adsorber war mit einer höheren Sterblichkeit bei der längsten Nachbeobachtungszeit verbunden (16 Studien, 807 Patienten, 120 von 402 [29,85 %] Patient:innen in der CytoSorb-Gruppe vs. 98 von 405 [24,20 %] Patient:innen in der Kontrollgruppe, RR = 1.24 [95 % CI, 1,04-1,49], p = 0.02) und nach 30 Tagen oder im Krankenhaus (11 Studien, n = 727 Patient:innen; RR = 1,41 [95 % CI, 1.06–1,88], p = 0,02). Nur eine Studie gab die Definition von unerwünschten Ereignissen an; drei Studien berichteten über unerwünschte Ereignisse. Das Risiko für das Auftreten von unerwünschten Ereignissen war hierbei während der Anwendung des CytoSorb nicht höher. Der Grad der Evidenz zur Anwendung eines Adsorbers reicht von gering bis sehr gering.
Die Meta-Analyse der randomisierten, kontrollierten Studien ergab, dass die Verwendung von CytoSorb die Sterblichkeit bei schwerkranken Patient:innen mit entzündlichen Erkrankungen erhöhen könnte. Unerwünschte Ereignisse waren häufig, wurden aber nicht ausreichend beschrieben und konnten daher nicht systematisch ausgewertet werden. Die Autoren formulieren, dass durch die beträchtliche Unsicherheit der Ergebnisse keine eindeutigen Schlussfolgerungen möglich sind und regen an, dass weitere qualitativ hochwertige randomisierte Studien notwendig sind, um die Sterblichkeit und unerwünschte Ereignisse im Zusammenhang mit der Anwendung von Adsorbern zu untersuchen.
Trotz dieser Schlussfolgerungen und der Empfehlung der Autoren muss auf der Basis der Ergebnisse dieser Meta-Analyse diskutiert werden, ob die Hämoadsorption in der klinischen Praxis durchgeführt werden sollte, da die Hämoadsorption ohne erkennbaren Nutzen zu sein scheint, jedoch mit dem gleichzeitigen Risiko einer Schädigung des Patienten verbunden sein könnte.
Sven Maier, Freiburg
J. K. K. Vishram-Nielsen, F. Foroutan, S. Rizwan, S. S. Peck, J. Bodack, A. Orchanian-Cheff, F. Gustafsson, H. J. Ross, E. Fan, V. Rao, F. Billia, A. C. Alba
Heart Failure Reviews; doi: https://doi.org/10.1007/s10741-022-10277-z
Das Krankheitsbild einer fulminanten Myokarditis kann zu einem kardiogenen Schock führen, der den Einsatz einer extrakorporalen Membranoxygenation (ECMO) notwendig macht. Die Ergebnisse der bisher zu diesem Thema veröffentlichten Studien sind teilweise widersprüchlich. Aus diesem Grund haben sich die Autoren der hier vorgestellten Studie dazu entschlossen, eine systematische Übersicht und Metaanalyse der seit 2009 zu diesem Thema veröffentlichten Studien durchzuführen. Hierzu wurden die gängigen elektronischen Datenbanken wie Medline und Embase durchsucht. Es konnten insgesamt 9804 Studien identifiziert werden. Nach Durchsicht der Studien wurden insgesamt 54 veröffentliche Artikel in die hier vorgestellte Studie eingeschlossen. Inkludiert wurden Studien mit mehr als fünf Patient:innen, die nach 2009 veröffentlicht wurden. Um die Daten vergleichbar zu machen, wurden diese statistisch aufgearbeitet. Insgesamt konnten 2388 Patient:innen mit einer fulminanten Myokarditis in die Analyse eingeschlossen werden. Das Alter lag im Median bei 41 Jahren; 50 % der Patient:innen waren weiblichen Geschlechts. Die zusammengefasste Short-term-Mortalität lag bei 35 %. Es zeigte sich, dass Studien mit jüngeren Patient:innen eine geringere Mortalität aufwiesen. Teilweise zeigten die inkludierten Studien erhebliche Unterschiede in den jeweiligen Ergebnissen. Anhand typischer Merkmale wie z. B. Geschlechtszugehörigkeit oder eventuell aufgetretenem Kreislaufstillstand konnte der Unterschied in den Ergebnissen zwischen den einzelnen Studien jedoch nicht erklärt werden.
In einzelnen Studien konnten der pH-Wert, ein hoher Laktatwert, eine fehlende Erholung des Herzens an der ECMO, das Auftreten maligner Arrhythmien, hohe Werte für die herzspezifischen Laborparameter oder die Anwendung von Immunglobulinen zur Therapie der fulminanten Myokarditis als Prädiktoren für eine höhere Mortalität festgemacht werden.
In der Zusammenfassung ihrer Ergebnisse kommen die Autoren zu dem Ergebnis, dass die Nutzung der ECMO zur unterstützenden Behandlung bei Ausschöpfung aller konventionellen Behandlungsmöglichkeiten im Rahmen einer fulminanten Myokarditis, insbesondere bei jüngeren Patient:innen, indiziert ist.
Marc Wollenschläger, Kerckhoff-Klinik, Bad Nauheim
Continuous Cuffless Monitoring of Arterial Blood Pressure via Graphene Bioimpedance Tattoos
D. Kireev, K. Sel, B. Ibrahim, N. Kumar et al.
Nature Nanotechnology 2022; 17, 864-870, doi: 10.1038/s41565-022-01145-w
Die Messung des arteriellen Blutdrucks hat in zahlreichen Fachdisziplinen der Medizin eine große Bedeutung für die Patient:innenversorgung. Der arterielle Blutdruck als Biomarker zur Therapieentscheidung oder Therapiekontrolle dient beispielsweise der Vermeidung einer arteriellen Hypertonie, welche einer der wichtigsten modifizierbaren Risikofaktoren für die Volkskrankheiten Schlaganfall, Herzinfarkt, Herzinsuffizienz und periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) darstellt [1].
Als besonders kostengünstiges und gängiges Messverfahren werden gegenwärtig klassische Sphygmomanometer-Manschetten verwendet. Dieses Verfahren ermöglicht allerdings keine kontinuierliche, ununterbrochene Messung des arteriellen Blutdrucks im alltäglichen ambulanten Umfeld und ist durch die Bauart und das Aufblasen und Entleeren der Manschette unkomfortabel beispielsweise für Messungen während des Schlafs.
Die Autor:innen des Artikels stellen die Ergebnisse ihrer Machbarkeitsstudie mit einem alternativen Messverfahren vor. Hierbei werden selbsthaftende „Graphene Electronic Tattoos“ (GETs) am Handgelenk über der Arteria ulnaris und der Arteria radialis angebracht, mit deren Sende- und Empfangseigenschaften geringer Wechselstrom von 0,2–1,0 mA bei 10 kHz in das Gewebe abgegeben wird. Über eine Änderung der Bioimpedanz des entsprechenden Blutgefäßes wird hieraus der Blutdruck ermittelt.
Mit sieben gesunden Proband:innen wurden unter verschiedenen körperlichen Belastungen insgesamt 18.667 Blutdruckmessungen durchgeführt. Diese Daten wurden mit Hilfe von Machine Learning-Modellen verarbeitet und mit einem alternativen Blutdruckmessgerät korreliert.
Gemäß des IEEE-Standards (IEEE Standard for Wearable, Cuffless Blood Pressure Measuring Devices) [2] konnte diese Messmethode Class A erzielen, was die Messgenauigkeit unter verschiedenen Belastungen der Proband:innen betrifft. So lag die Abweichung unter Belastung auf einem Ergotrainer für den diastolischen Blutdruck (DBP) bei 0,06 ± 2,5 mmHg und für den systolischen Blutdruck (SBP) bei 0,2 ± 3,6 mmHg.
Die Autor:innen können einen Einfluss des BMI der Proband:innen auf die Messgenauigkeit ausschließen, zudem traten keine Hautirritationen durch die GETs auf. Vorteile wie Bewegungsfreiheit, eine gute Haftung auf der Haut wie auch fortbestehende Flexibilität der beklebten Hautareale wurden ebenso hervorgehoben wie auch technische Beständigkeit der Sensoren trotz Wärme, Schweiß und Lichteinwirkung. Diese Technologie soll weiterverfolgt und technisch ausgebaut werden.
Marius Schimmel, Freiburg
[1] Ritter et al. Dtsch Arztebl 2007; 104(20):A-1406 / B-1255 / C-1196
[2] IEEE Engineering in Medicine and Biology Society IEEE Standard for Wearable, Cuffless Blood Pressure Measuring Devices IEEE 1708-2014 (IEEE, 2014)
