Early Lactate Changes Improve the Outcome Prediction for Extracorporeal Membrane Oxygenation

Ting-Tse Lin, et al.

European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2015; 58 (2020):915-22.
Published online: 25.06.2020. doi: 10.1093/ejcts/ezaa171

Zur Risikoabschätzung bei Patienten mit veno-arterieller ECMO werden üblicherweise Scores wie der SAVE-Score [1– 2] oder auch der Verlauf der Laktatwerte (Laktat-Clearance) verwendet. Unklar ist jedoch, ob auch die Laktatwerte oder die Laktat-Clearance zu bestimmten Zeitpunkten der ECMO-Therapie einen Einfluss auf das Überleben haben.Die Autoren analysierten in ihrer Studie retrospektiv 855 Patienten, die zwischen 2002 und 2013 aufgrund kardialer und nicht-kardialer Ursachen eine veno-arterielle ECMO implantiert bekamen. Aus den Laktatwerten vor der Implantation sowie 8, 16, 24 und 72 Stunden nach der Implantation wurde die Laktat-Clearance berechnet und mittels verschiedener Modelle analysiert.
Von den 855 Patienten starben 564 (65,9 %) Patienten innerhalb von 180 Tagen nach der ECMO-Therapie. In den ersten 24 Stunden wiesen die Patienten, die überlebt haben, eine deutlich bessere Laktat-Clearance auf (Median nach 8 Stunden: 0,8 % vs. 27 %, P = 0,001; nach 16 Stunden: 18 % vs. 50 %, P < 0,001; nach 24 Stunden: 9 % vs. 38 %, P = 0,002).
In einer weiteren sekundären Analyse wurde die Laktat-Clearance 16 Stunden nach ECMO-Implantation als Risikofaktor für die Mortalität ermittelt. Um den Save-Score zu verbessern, wurde die Laktat-Clearance 16 Stunden nach der Implantation in die Berechnung mit einbezogen, was den prädiktiven Wert für das Überleben der Patienten weiter verbesserte.
Leider stellen die Autoren in ihrer Analyse keinen Bezug zwischen dem Blutfluss der ECMO, dem angestrebten Blutdruck und der Laktat-Clearance sowie dem Überleben her, obwohl anzunehmen ist, dass der Blutfluss und der Blutdruck ebenfalls einen Einfluss auf die Laktat-Clearance haben.
Weiterhin sind keine Zielparameter für den Blutfluss und den Blutdruck während der ECMO-Therapie angegeben. Die Autoren zitieren ihre eigene Publikation, in welcher wieder auf eine weitere Publikation der Arbeitsgruppe verwiesen wird. Auch dort sind leider keine Perfusionsparameter angegeben.

Sven Maier, Freiburg

Literatur

1. Schmidt M, et al. Predicting survival after ECMO for refractory cardiogenic shock: the survival after veno-arterial-ECMO (SAVE)- score. Eur Heart J. 2015;36:2246–56. doi: 10.1093/eurheartj/ehv194.
2. http://www.save-score.com/

Late Inflow or Outflow Obstruction Requiring Surgical Intervention after HeartMate 3

Y. Kaku, Y. Naka, L. Witer, V. Topkara, P. Colombo, G. Sayer, N. Uriel and K. Takeda

Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 2020; 31: 626-28. doi:10.1093/icvts/ivaa158


Eine Obstruktion des Einfluss- oder Ausflusstraktes des HM3 LVAD-Systems ist eine seltene, aber mögliche und kritische Spätkomplikation in der LVAD-Therapie.

Mit einer Inzidenz von 1,6 % wurde bereits in der MOMENTUM 3-Studie, einer systematischen Untersuchung von Mehra et al. [1] in 8 aus 515 HM3-Implantationen ein Twist der Ausflussprothese beschrieben. Zur Behandlung dieser Komplikationen gibt es jedoch nur vereinzelt veröffentlichte Fallbeispiele [2,3].

In der vorliegenden Single-Center-Studie werden Erfahrung und Vorgehensweise in der Diagnosestellung und bei chirurgischen Maßnahmen zur Behandlung dieser akuten Komplikationen vorgestellt. Unter 166 retrospektiv eingeschlossenen HM3-Implantationen zwischen November 2014 und Juli 2019 entwickelte sich bei 6 Patienten (3,6 %) innerhalb durchschnittlich 406,5 Tagen nach Implantation eine interventionsbedürftige Obstruktion, wovon jeweils 3 den Einflusstrakt bzw. den Ausflusstrakt betrafen.

Eindeutige klinische Symptome konnten den Patienten nicht zugeordnet werden. Beide Obstruktionslokalisationen verursachten allerdings wiederkehrende Low-Flow-Alarme, welche durch Volumentherapie und Blutdruckkontrolle nicht behoben werden konnten.

Als Mittel der Wahl zur Diagnosesicherung nennen die Autoren die CT-Angiographie, womit in 5 aus 6 Fällen sowohl eine Fehllage des Einflusstraktes als auch eine Obstruktion des Ausflusstraktes verifiziert werden konnte. Unerkannt blieb hingegen obstruierendes, fibröses Gewebe in der Einflusskanüle eines Patienten, welches erst nach Herztransplantation und Untersuchung des explantierten Devices sichergestellt werden konnte.

Eine Obstruktion der Einlasskanüle kann insbesondere durch die kontinuierliche Bewegung der Pumpe in eine anatomisch ungünstige Lage hervorgerufen werden. Die Autoren beschreiben hierzu ihr chirurgisches Vorgehen zur Repositionierung der Pumpe mit Anbringung von Haltenähten, die zukünftig möglichst wenig Raum für weitere Bewegungen der Pumpe im Situs zulassen sollen.

Eine bislang nur für das HM3 beschriebene Komplikation äußert sich in der Obstruktion des Ausflusstraktes, welche durch ein in sich Verdrehen der Ausflussprothese oder durch Anreicherung von Granulationsgewebe zwischen Auslasskanüle und Knickschutz mit resultierender Einengung der Ausflussprothese auftreten kann.

Auch für Obstruktionen des Ausflusstraktes stellen die Autoren ihre der Situation angepasste chirurgische Verfahren vor, welche vom einfachen „Enttwisten“ der Ausflussprothese bis hin zum vollständigen Tausch dieser unter Zuhilfenahme der extrakorporalen Zirkulation reichen.

In der Studie konnte dargestellt werden, dass die Ursache einer Obstruktion vielseitig sein kann und unterschiedliche chirurgische Vorgehensweisen möglich sind, um in der akuten Phase der Komplikation ein zufriedenstellendes Ergebnis zu liefern und das Überleben der Patienten zu sichern.

Die beschriebenen Szenarien deuten aber auch darauf hin, dass sich eine Obstruktion erst in einem fortgeschrittenen Stadium durch Low-Flow-Alarme klinisch und neben zahlreichen Differentialdiagnosen eher unspezifisch äußern kann. Änderungen weiterer Pumpenparameter, wie auch Analyse der Logfiles des Devices, die auf eine frühzeitige Beeinträchtigung der Unterstützungsfunktion des HM3 hindeuten können und weitere Diagnostikmöglichkeiten neben CT-Angiographie werden nicht erwähnt. [3,4]

Marius Schimmel, Freiburg

Literatur

1. Mehra MR et al. A tale of the twist in the outflow graft: an analysis from the MOMENTUM 3 trial. Journal of Heart and Lung Transplantation. 2018;37:1281-4.
   doi: 10.1016/j.healun.2018.08.011.
2. Konukoğlu O et al. Outflow graft twisting of Heartmate III left ventricular-assisted device: A case report. Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2019;27(4):568-71. doi: 10.5606/tgkdc.dergisi.2019.17871.
3. Lowell Su et al. Untwist the twist: instant hemodynamic improvement in known HeartMate 3 complication. Journal of Artifcial Organs. doi: 10.1007/s10047-020-01220-w
4. Scandroglio AM et al. Diagnosis and treatment Algorithm for blood flow obstructions in patients with left ventricular assist device Journal of the American College of Cardiology. 2016 Jun 14;67(23):2758-2768. doi: 10.1016/j.jacc.2016.03.573.

Minimized Perfusion Circuit for Acute Type A Aortic Dissection Surgery

N. Kimura, N. Momose, S. Kusadokoro et al.

Artif Organs. 2020; 44: E470– E481. https://doi.org/10.1111/aor.13724

inimierte, geschlossene Systeme bieten gegenüber den konventionellen und offenen Systemen zahlreiche Vorteile: Lässt man das Hartschalenreservoir weg, das ca. 30 % der Fremdoberfläche ausmacht, so führt die resultierende höhere Biokompatibilität zu einem  geringeren  Fremdblutbedarf, zu einer geringeren inflammatorischen Antwort und einer geringeren Häufigkeit von Vorhofflimmern. Reduzierte Möglichkeiten der Volumenverschiebung und eine nicht mehr vorhandene Kardiotomiesaugung schränken die Anwendung aber deutlich ein. Im Rahmen der Aortenchirurgie ist das Reservoir wegen der Volumenverschiebung und Saugung unabdingbar.
Die Arbeitsgruppe der vorliegenden Studie hat ein halbgeschlossenes, minimiertes System mit Hartschalenreservoir im Rahmen der Aortenchirurgie bei 706 Patienten verwendet. Der Anteil des EKZ-Systems, der die Zirkulation gewährleistet, wurde mit einer Blasenfalle und mit einer automatisierten Pumpe versehen, die den Linksvent steuert. Ein separiertes Kardiotomiereservoir zur Saugung wurde mit einer Niveausteuerung versehen, die überschüssiges Volumen sofort in den Kreislauf zurückgibt. Das Volumen kann damit konstant gehalten werden.
Patienten mit Hemibogenersatz (n = 571) hatten gegenüber Patienten mit komplettem Bogenersatz (n = 135) einen geringeren Transfusionsbedarf und eine geringere Transfusionsmenge, die Krankenhausmortalität und 10-Jahres-Überlebensrate waren in beiden Gruppen gleich. Eine Konversion zur konventionellen EKZ war nicht notwendig. Die Autoren verglichen die eigenen Daten bezüglich Komplikationen mit den Daten des deutschen Aortendissektionsregisters, die Daten waren vergleichbar. Neben den medizinischen Daten diskutierten die Autoren vor allem die Vor- und Nachteile minimierter Systeme bei solchen Operationen. Eine Luftelimination durch eine Blasenfalle bei minimierten Systemen wird in der Nomenklatur dieser Systeme bereits in der Literatur beschrieben, selbst ein Reservoir ist bei minimierten Systemen höherer Ordnung vorhanden. Alleine die Regelung eines konstanten Niveaus im Kardiotomiereservoir kann hier als Innovation betrachtet werden und wurde im asiatischen Raum bereits mehrfach beschrieben. So muss man hier wohl eher von einem optimierten statt einem minimierten System sprechen, da selbst bei minimierten Systemen inklusive Reservoir diese nicht regelhaft verwendet werden. Nach Ansicht des Autors ist hier eher die Steuerung der EKZ und die Abstimmung mit der Herzchirurgie für ein vergleichbares Outcome verantwortlich als die geringere Komplikationsrate minimierter Systeme. Die Studie zeigt zumindest, dass optimierte Systeme trotz offener Herzchirurgie mit exzessiver Saugung möglich sind.

Johannes Gehron, Gießen